变应性鼻炎患者皮下免疫疗效调查

        您好,为了更好地了解我院变应性鼻炎皮下免疫治疗(以下简称脱敏治疗)的疗效,请您根据自己或孩子接受治疗前后的症状和感受,以及新冠病毒感染相关的经历完成这份问卷,问卷结果除学术研究外不做其他用途。请您为每一个问题选出最符合实际的答案,儿童患者由监护人代填,感谢您抽出宝贵的时间。

柳州市人民医院 耳鼻咽喉科皮下免疫治疗团队

一. 基础资料
1. 患者的姓名
2. 性别
3. 出生年月
4. 联系电话
5. 职业
6. 教育背景(若为未成年患者,请填写陪伴其脱敏治疗的监护人教育背景)
7. 您是否患有慢性疾病
8. 您的吸烟频率
9. 您出现过敏性鼻炎症状(鼻痒、喷嚏、鼻涕、鼻塞)的年龄(阿拉伯数字)
10. 您的尘螨皮肤点刺试验结果
11. 您检出存在哪些变应原
12. 您的父母或祖父母辈
13. 您每周户外活动多少小时?如散步、锻炼、玩耍等(阿拉伯数字)
14. 您每年使用空调多少个月?(阿拉伯数字)
二. 脱敏治疗前的过敏性鼻炎情况
15. 脱敏治疗前,您是否使用药物缓解过敏性鼻炎
16.

14.症状严重程度(脱敏治疗前)

17.

15.生活困扰程度(脱敏治疗前)

18. 鼻痒(脱敏治疗前)
19. 鼻塞(脱敏治疗前)
20. 喷嚏(脱敏治疗前)
21. 流涕(脱敏治疗前)
22.

20.脱敏治疗前,过敏性鼻炎对您日常活动的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
影响您进行家务、工作等必须完成的日常活动
影响您进行社交、休闲娱乐活动
影响您进行户外、运动活动
23.

脱敏治疗前,过敏性鼻炎对您睡眠的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
入睡困难
夜间醒来
睡眠质量差(如醒来后仍感疲惫)
24.

脱敏治疗前,过敏性鼻炎对您日常状态的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
精力不足
疲倦
疲倦不堪
口渴
头痛
工作能力下降
注意力难以集中
25.

脱敏治疗前,过敏性鼻炎对您生活的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
揉搓鼻/眼
因为必须带纸巾而感到不便
反复擤鼻涕
26.

脱敏治疗前,过敏性鼻炎对您鼻部症状的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
鼻塞程度
流鼻涕或鼻涕倒流到咽喉程度
鼻痒程度
打喷嚏程度
27.

脱敏治疗前,过敏性鼻炎对您眼部症状的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
眼睛瘙痒
眼睛红肿
眼睛流泪
眼睛疼痛
28.

脱敏治疗前,过敏性鼻炎对您心情的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
因症状而尴尬
沮丧
不耐烦
易怒
三. 脱敏治疗情况
29. 您开始脱敏免疫治疗的年月
30. 脱敏治疗期间有无发生不良反应
31. 脱敏治疗期间发生不良反应的症状
32. 发生不良反应时可能的诱因
33. 您脱敏治疗推迟的次数
34. 导致脱敏治疗推迟的原因(每1次推迟请选最符合的1项)
四. 脱敏治疗2年后的过敏性鼻炎情况
35. 脱敏治疗2年时,您是否需要使用药物缓解过敏性鼻炎
36.

28.症状严重程度(脱敏治疗2年)

37.

29.生活困扰程度(脱敏治疗2年)

38. 鼻痒(脱敏治疗2年)
39. 鼻塞(脱敏治疗2年)
40. 喷嚏(脱敏治疗2年)
41. 流涕(脱敏治疗2年)
42.

34.脱敏治疗2年时,过敏性鼻炎对您日常活动的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
影响您进行家务、工作等必须完成的日常活动
影响您进行社交、休闲娱乐活动
影响您进行户外、运动活动
43.

脱敏治疗2年时,过敏性鼻炎对您睡眠的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
入睡困难
夜间醒来
睡眠质量差(如醒来后仍感疲惫)
44.

脱敏治疗2年时,过敏性鼻炎对您日常状态的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
精力不足
疲倦
疲倦不堪
口渴
头痛
工作能力下降
注意力难以集中
45.

脱敏治疗2年时,过敏性鼻炎对您生活的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
揉搓鼻/眼
因为必须带纸巾而感到不便
反复擤鼻涕
46.

脱敏治疗2年时,过敏性鼻炎对您鼻部症状的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
鼻塞程度
流鼻涕或鼻涕倒流到咽喉程度
鼻痒程度
打喷嚏程度
47.

脱敏治疗2年时,过敏性鼻炎对您眼部症状的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
眼睛瘙痒
眼睛红肿
眼睛流泪
眼睛疼痛
48.

脱敏治疗2年时,过敏性鼻炎对您心情的影响

  • 无困扰
  • 几乎无困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 十分困扰
  • 极度困扰
因症状而尴尬
沮丧
不耐烦
易怒
五. 新冠相关经历
49. 您是否接种过新冠疫苗
50. 您是否曾经感染新型冠状病毒
51. 首次感染新冠年月
52. 感染症状
感谢您的填写,祝您微笑常在、万事顺意!
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