男性脱发报名

1. 姓名
2. 年龄
3. 是否愿意在研究期间尽量使用相同的洗发水，保持相同的发型、发长、发色
4. 是否对米诺地尔或纹身色料过敏或过敏体质者
5. 是否有低血压史（血压低于 90 mmHg/60 mmHg）
6. 筛选前5年内是否患有恶性肿瘤
7. 是否患有不能控制的高血压（过去 3 个月内使用两种降压药物仍不能将血压控制在低于 140 mmHg/90 mmHg）
8. 是否患有对头发生长有影响或对研究结果产生干扰的疾病（比如人类免疫缺陷病毒[HIV]感染、结缔组织病、炎症性肠病、甲状腺功能减退等）
9. 筛选前3个月内是否曾连续两周及以上局部使用可能干扰疗效评价等的治疗药物用于脱发部位（包括皮质类固醇，雌激素、酮康唑等）。
10. 筛选前3个月内是否曾连续两周及以上全身给药使用可能干扰疗效评价等的治疗药物 （包括 β 受体阻滞剂，西咪替丁，二氮嗪，异维甲酸，皮质类固醇，维生素 A 摄 入量超过 10000 IU/日等）
11. 筛选前 6 个月内是否曾使用米诺地尔用于脱发部位
12. 筛选前 12 个月内是否曾使用 5α-还原酶抑制剂（如非那雄胶、度他雄胶等）
13. 筛选前 12 个月内是否接受过化疗、细胞毒性剂、头皮的辐射和/或激光/手术疗法
14. 筛选前 4 周内是否参加过任何其他临床试验研究
15. 是否存在头发移植，头发编织或不透气的假发和头发粘合
16. 脱发部位是否存在任何可能干扰疗效评价的皮肤病者，例如真菌或细菌感染，脂溢性皮炎，牛皮癣，湿疹，毛囊炎，疤痕或头皮萎缩等
17. 筛选前 3 个月内是否有雄激素性秃发外其他原因导致的活动性脱发者，包括弥漫性休止期脱发，斑秃，瘢痕性脱发等
18. 您的手机号码：
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