第一部分 人口统计学
说明：按民族代码填写，父母不是同一民族，所生子女的民族可选填父母任一方的民族
说明：如果老人家中没有电话，则填写方便找到老人的邻居或亲属的电话
第二部分 生活习惯
一、睡眠情况——匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQH）
说明：例如，“23:00”表示晚上11点上床。
说明：如果过去一个月的睡眠情况有很大波动，请根据整体情况进行估计，选择一个平均值来回答问题。
说明：请填写晚上累计睡眠总时间（如，睡着1个小时后起来看一会电视又睡着6个小时，时间填7小时）在过去的一个月里，你有多少次出现睡眠困难，因为你....... 若没有，请跳转到B6
二、吸烟情况
说明：包括卷烟、手卷烟、烟斗、水烟、嚼烟、鼻烟等。
说明：填写累计吸烟年数，包括曾经吸烟和目前吸烟的总年数。比如， 如果中途戒烟5年，在此之前吸烟10年，之后又吸烟10年，总计时间为20年，请填写“20”。
三、饮酒情况
调查员注意：记不清靠右填“88”，没有喝靠右填“0”。注：1 两=50 克
说明：定义一瓶为 500ml，若不是请在填写时备注实际饮用量。
四、饮茶
调查员注意：此处的茶是指茶叶泡制的饮料，并非指白开水。
说明：一杯为500ml，若不是请在填写时备注实际饮用量。
五、饮食情况
六、老年人体力活动量表(PASE)
休闲活动
说明：请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?（P1、2）
家务活动
工作相关活动
在过去4个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为：1.身体健康的原因而出现以下这些问题(P3、4)；2.情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现以下这些问题(P5、P6、P7）？
日常生活活动能力量表（ADL）
第三部分 健康状况
一、个人患病情况
说明：最好是医疗机构诊断确定。
若存在以下疾病，请在疾病下方空白写出发病日期（例如______年______月）
二、医疗检验结果