MomEase\n孩子行为观察问卷

亲爱的家长朋友：

“当孩子带着成长的毛病出现在父母面前，这是一场灵魂与灵魂的碰撞契机。” 愿我们和孩子一起都能在这契机中寻找出快乐成长的道路。

请您根据孩子的实际情况填写，无需过度思考，选择最贴近日常的选项即可。

1.孩子的姓名/小名（写一个就行）

2.孩子的性别

男生女生

3.孩子的年龄

4.学习注意力不集中写作业分心、上课走神、易被小事干扰

经常有时很少

5.缺乏学习自驱力需不断催促才学习、对成绩漠不关心

经常有时很少

6.偏科明显强烈抵触特定科目、相关作业拖延严重

经常有时很少

7.应付作业抄袭答案、字迹潦草、只完成最低要求

经常有时很少

8.考试焦虑考前失眠/腹泻、考场手抖、成绩远低于平时水平

经常有时很少

9.厌学情绪找借口逃学、早晨抱怨身体不适、讨论上学就沉默

经常有时很少

10.表达出学习压力大

经常有时很少

11.沉迷电子产品

连续游戏超2小时偷偷熬夜玩手机禁止时剧烈反抗无上述情况

12.生活习惯紊乱

不催不洗漱房间持续脏乱挑食严重无上述情况

13.对抗行为

顶嘴激烈拒绝合理要求故意反向行动无上述情况

14.物质要求过度

频繁索要礼物攀比电子产品不满足就发脾气无上述情况

15.责任感缺失

逃避家务推卸过错破坏公物无所谓无上述情况

16.自信心缺失:

当众发言紧张失语遇困难立即说“我不行”过度关注自身缺点不敢尝试新事物无上述情况

17.情绪管理困难:

小事引发大哭/暴怒表达过感到孤独或不被理解和同学发生激烈冲突情绪波动剧烈摔门锁闭自我隔离攻击性言语伤人无上述情况

18.社交障碍信号:

无固定朋友不愿参加集体活动过度讨好他人网络交友替代现实互动无上述情况

19.家庭沟通障碍

问学校情况总回答“不知道”拒绝分享心事对父母教导明显不耐烦长时间沉默冷战无上述情况

20.亲情疏离

抵触肢体接触优先找保姆/祖辈求助重要事件隐瞒家长在家持续关门独处无上述情况

21.多子女家庭中手足冲突

频繁告状故意破坏对方物品身体攻击行为公开比较父母偏爱无上述情况

22.生活与健康问题

持续性食欲不振过度关注体重体形入睡困难/早醒反复检查门窗锁不明原因头痛/腹痛咬指甲/揪头发等小动作增多发育指标异常拒绝拍照/照镜子不愿参加体育锻炼无上述情况

23.孩子目前急需解决的问题是:

学习动力不足情绪管理能力差社交能力弱电子产品成瘾生活习惯差其它

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