《胰岛素泵折管要因评价调查问卷》
尊敬的PDCA成员们，
请大家抽空完成一下我们此次胰岛素泵折管的要因评价调查，请认真填写，所有信息将严格保密，请您放心作答。
说明:重要为 5 分，一般 3 分，不重要 1 分。
您的姓名：
1.护士操作不规范
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
2护士沟通和教育不足
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
3护士评估不到位
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
4护士选择的佩戴位置不佳
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
5护士操作时未妥善固定
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
6护士未交接患者管路是否缠绕
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
7患者依从性差
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
8患者未掌握佩戴注意事项
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
9患者活动时未注意保护
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
10患者自我管理能力欠缺
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
11管路设计缺陷（如持针部位过软易塌陷）
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
12胰岛素泵对于折管的报警机制不灵敏
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
13管路材料抗弯性不足
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
14胰岛素泵管敷料粘性欠佳
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
15病房胰岛素泵持针器欠缺
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
16胰岛素泵佩戴视频欠缺
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
17欠缺助针器使用视频
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
18胰岛素泵置管流程未规范
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
19缺乏正确操作培训
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
20检查与维护制度不够完善
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
21胰岛素泵操作考核制度不够完善
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
22湿度高容易影响敷料粘性
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
23着装过于紧易反折管路
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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