VIP学员体质表（男士）

如实填写，让营养师更好的了解您的身体状态（感谢配合）

1. 姓名、年龄（周岁）、身高（cm）

2. 您目前已选择的燃脂套餐

5盒11盒其他其他辅助产品

3. 目前体重多少斤？短期体重想达到多少斤？

4. 家里目前在用的是体脂秤还是体重秤？使用了多久？

5. 您目前从事的职业是？

6. 预期的燃脂节奏

温和快速

7. 近半年有节食过吗？目前一天几餐呢？

8. 您属于什么身材？

三角型（腰腹部肉多）椭圆形（腹部臀部圆厚）H型（后背厚重胖的匀称）倒三角型（腰臀瘦肩膀肉厚重）

9. 什么原因导致的肥胖？

药物从小遗传内分泌失调便秘熬夜三餐不定暴饮暴食喜欢甜食喜欢油炸食物其他

10. 您是否有运动习惯？（目前频率/频次是怎样的）

11. 近半年是否做过身体检查

是（什么类型体检，重点列示问题部分）否

12. 近半年是否做过大手术?做过什么？

是否其他

13. 您有一下病症吗？

皮肤过敏消化不良易腹泻（需填写频次，一天几次）便秘（需填写频次，几天一次）胆囊炎消化性溃疡/胃溃疡/急性胃炎胆结石/肾结石肝炎/肝硬化/酒精性脂肪肝/非酒精性脂肪肝高血脂/高血压尿酸高/低贫血糖尿病/1型糖尿病、2型糖尿病疲倦乏力失眠/睡眠质量差熬夜多梦胰腺功能受损甲状腺疾病系统性红斑狼疮酮酸中毒其他病症需写具体

14. 您饮食结构偏向于荤菜（肉肉）/蔬菜

是否为素食主义者（全素/奶素/蛋素）需要补充的饮食说明

15. 您的饮食中主食、甜品占比特别高吗？

16. 您三餐的时间点是？

比如：早饭7点午饭12点晚饭 6点

17. 您目前加餐时间是？

加餐是哪一类（比如零食/水果/甜品等）还是其他需要写具体

18. 您是否饮酒？

是（一周几次）否

19. 您经常饮用的饮品有哪些？

奶茶咖啡茶水其他

20. 您每日的饮水量是？

1000ml以下1000ml~2000ml之间2000ml~2500ml之间2500ml~3000ml之间3000ml以上

21. 您日常作息时间是？

起床时间（例：7点）午睡时间（例：12点30~1点30）就寝时间（例：22点）近期熬夜时间及频率（例：至凌晨4点，每周约两次）

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