社区老年房颤筛查调查表（基线）
所在街道/社区
身份证号码
联系电话
编号
性别
男
女
年龄
文化程度
小学及以下
初中
高中/专科
大专及以上
婚姻情况
已婚
未婚、离婚或丧偶
家庭月收入
＜5000元
5000~9999元
10000~14999元
≥15000元
身高
体重
血压
高压
低压
吸烟史
从不吸烟
目前吸烟
戒烟
饮酒史
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒（每周3次或以上）
运动情况（每周30分钟以上的散步、太极拳、广场舞等）
每周5次及以上
每周3~4次
每周1~2次
无
慢病史
是
否
充血性心力衰竭
高血压
糖尿病
卒中/短暂脑缺血发作/血栓史
血管疾病（影像证实的冠心病或心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）
高血脂
CHA
2
DS
2
-VASc-60评分
(
0
)
(
9
)
检测日期
19. 检测时间：___：___
房颤筛查棒编号
1
2
既往房颤病史
是
否
此次因房颤转诊至三甲医院
是（请填写医院名称）
否
是否服用抗凝药
是
否
抗凝药种类
华法林
利伐沙班
达比加群酯
阿哌沙班
房颤相关症状
无症状
心悸
呼吸困难
运动不耐受
心前区不适
眩晕
疲劳
其他
mEHRA分级
Ⅰ：无任何症状
Ⅱa：症状轻微，日常活动不受影响且未对患者造成困扰
Ⅱb：症状中度，日常活动不受影响但对患者造成困扰
III：症状严重，日常活动受影响
Ⅳ：致残性症状，无法从事日常活动
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