留守儿童调查问卷

1. 性别：

男女

2. 2. 年龄：______ 岁

3. 平时和谁一起生活？（可多选）

爷爷奶奶/外公外婆其他亲戚自己独立生活其他：

4. 爸爸妈妈外出打工多久了？

不到1年 1-3年 3-5年 5年以上

5. 每天负责照顾你的日常生活是？（如吃饭、穿衣等）

爷爷奶奶/外公外婆其他亲戚自己其他：

6. 是否遇到过以下困难？（可多选）

生病时没人照顾缺少学习用品生活费不够无人辅导作业没有困难

7. 多久能和爸爸妈妈通一次电话或视频？

每天每周每月很少联系

8. 学习成绩在班级中属于？

优秀中等不太好不清楚

9. 遇到不会的作业，通常会向谁求助？

老师同学亲戚自己查资料不求助

10. 是否参加过学校或社区组织的课外活动（如兴趣班、夏令营）？

经常参加偶尔参加从未参加

11. 觉得自己的性格是？

开朗活泼比较内向有时开心有时难过不清楚

12. 当你不开心时，会怎么做？（可多选）

和朋友倾诉写日记默默忍受告诉家人其他：

13. 是否希望爸爸妈妈多陪伴你？

非常希望有点希望无所谓不希望

14. 在学校有几个好朋友？

很多 3-5个 1-2个几乎没有

15. 是否遇到过被同学欺负的情况？

经常偶尔从未遇到

16. 是否知道遇到危险时（如陌生人搭讪）该怎么做？

知道不太清楚不知道

17. 长大后想做什么？

医生老师科学家其他：

18. 最希望得到的帮助是？（可多选）

学习辅导有人陪伴聊天更多课外书改善生活条件其他：

若您还有别的问题要反馈，或者有新的想法，可自行填写

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