ICU成人患者动脉导管渗血问卷调查
1. 患者姓名
2. 患者床号
3. 动脉留置导管是否渗血
是
否
4. 动脉穿刺位置
关节部位
非关节部位
5. 动脉导管是否二次固定
是
否
6. 患者性别：
男
女
7. 患者年龄（岁）
年龄(
0
)
年龄(
100
)
8. 意识
清醒
嗜睡（清刺激可唤醒）
昏睡（强刺激可唤醒）
浅昏迷
中昏迷
深昏迷
意识模糊
谵妄
9. 是否因气管插管等，无法发声
是
否
10. 格拉斯哥评分（可以发声）
(
3
)
(
15
)
11. 格拉斯哥评分（无法发声）
2T(
2
)
14T(
14
)
12. 患者BMI
BMI(
10
)
BMI(
40
)
13. 患者体温（摄氏度）
体温(
35
)
体温(
43
)
14. 动脉导管穿刺处是否水肿
是
否
15. 氧疗途径
低流量鼻塞吸氧
高流量鼻塞吸氧
高流量湿化氧疗
呼吸机
16. 是否行俯卧位通气？
是
否
17. 是否行CRRT治疗（
近一个月）
是
否
18. 动脉导管留置时长（天）
(
0
)
(
20
)
19. 动脉导管内直径
0.9mm
1.1mm
其他
20. 既往疾病史
糖尿病
高血压
心率失常
无
21. 血糖
血糖(
1
)
血糖(
40
)
22. 患者收缩压
血压(
40
)
血压(
300
)
23. 患者舒张压
血压(
30
)
血压(
200
)
24. 患者平均动脉压
血压(
50
)
血压(
200
)
25. 患者疾病
肝衰竭
肾衰竭
恶性肿瘤
脓毒血症
无
26. 患者药物应用
持续镇静药
血管活性药物
激素
抗凝药物
化疗药物
无
27. 实验室指标：血小板
血小板(
0
)
血小板(
600
)
28. 实验室指标：凝血酶原时间
凝血酶原时间(
0
)
凝血酶原时间(
30
)
29.
实验室指标：活化部分凝血酶原时间
(
0
)
(
100
)
30.
实验室指标：D-2聚体
(
0
)
(
40
)
31.
实验室指标：白蛋白
(
10
)
(
70
)
32.
实验室指标：前白蛋白
(
30
)
(
250
)
33. 实验室指标：Ｃ反应蛋白
(
0
)
(
1000
)
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