过敏干预情况问卷

一、基本信息
1. 孩子的姓名：
2. 孩子的性别：
3. 孩子过敏性疾病及其表现
4. 完成咨询后，过去一个月开展过敏干预情况
5. 开展干预后，您的孩子的湿疹是否有改善？
6. 您孩子的发痒性皮疹可见于哪些部位？
7. 在过去的1个月中，平均您的孩子因为这种发痒性皮疹夜间醒来有多频繁？
8. 您觉得孩子摄入牛奶、鸡蛋、海鲜等，或者季节变化是否可能导致皮疹加重？
9. 在过去的1个月中，您的孩子的食物过敏是否有改善？
10. 在过去的1个月中，您孩子是否有进食某些食物后出现下列情况？
11. 上述症状由以下哪种食物引起？
12. 进食以上食物多久后出现以上症状？
13. 在过去的1个月中，上述情况发生过几次？
14.

避免食用该食物后，过敏症状是否得到缓解?

15. 在过去的1个月中，您的孩子的喘息/哮喘是否有改善？
16. 您的孩子在过去的1个月中，胸部有过喘息或Hou.Hou声吗？
17. 您的孩子在过去的1个月中喘息过多少次？
18. 在过去的1个月中，喘息平均干扰您孩子的睡眠有多频繁？
19. 在过去的1个月中，您孩子的喘息是否严重到限制孩子说话，以至于一口气仅能说一两个字？
20. 在过去的1个月中，您孩子运动中或运动后曾听到胸部有喘息或Hou.Hou声吗？
21. 在过去的1个月中，您的孩子是否有除感冒和胸部感染之外引起的夜间干咳？
22. 在过去的1个月中，您的孩子的过敏性鼻炎是否有改善？
23.

在过去的1个月中，您的孩子在无感冒或流感的情况下是否曾有过打喷嚏、流涕、鼻塞的情况？

24.

在过去的1个月中，这种鼻部问题是否伴随有眼睛痒、眼睛流泪的表现？

25.

在过去的1个月中，这种鼻部问题干扰您孩子的日常活动有多少？

26.

过敏原检查的方式为?

27. 抽血检查的结果提示对什么过敏？
28. 皮肤点刺检查的结果提示对什么过敏？
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