高血压患者日常生活方式行为调查问卷

您好:

我们是上海中医药大学康复医学院“高血压健康管理”科研组，目前正在开展＂高血压患者的生活方式与血压相关性＂的调查研究。问卷共分为8个部分，请您根据自身实际情况进行填写与选择（＂从不、很少、有时、经常、总是＂中选择一项）。您的参与对我们十分重要，恳请您能认真、客观填写，回答的内容将会被严格保密。

感谢您的参与，祝您身体健康！

1、基本信息

年龄（岁）:

身高（cm）:

体重（kg）:

您的性别:

女男

职业

学生公司职员技术/研发人员家庭主夫/家庭主妇专业人士(如教师/医生/律师等)事业单位/公务员/政府工作人员自由职业者(如作家/艺术家/摄影师等)服务业人员(餐饮服务员/司机/售货员等)工人(如工厂工人/建筑工人/城市环卫工人等)其他

学历

小学及以下初中高中专科本科硕士研究生博士研究生

你的家族患高血压人数（爷爷、奶奶、外公、外婆、父亲、母亲）

父亲或母亲患病祖父母（爷爷/奶奶）患病外祖父母（外公/外婆）患病无家族史

您是否确诊高血压

是否 (请跳至第19题)

您的患病年限

0-5年5-10年大于10年

您进一月内稳定状态的血压水平是（收缩压）

120~139mmHg140~159mmHg160~179mmHg≥180mHg

您进一月内稳定状态的血压水平是（舒张压）

80~89mmHg90~99mmHg100~109mmHg≥110mmHg

您是否长期存在以下情况?

头痛（尤其后脑勺）头晕或眩晕耳鸣（耳朵嗡嗡响）视物模糊胸闷或胸痛心悸（心慌、心跳快/乱）气短（尤其是在活动时）夜尿>2次/晚下肢水肿疲劳、乏力感明显鼻出血（无外伤）无以上情况

您是否被确诊过以下疾病?

脑出血/脑卒中心肌梗死/心绞痛/心力衰竭/房颤糖尿病肾病/蛋白尿外周动脉疾病视网膜病变/眼底出血或渗出高同型半胱氨酸血症糖尿病高血脂无以上疾病

您是否长期存在以下情况?

头痛（尤其后脑勺）头晕或眩晕耳鸣（耳朵嗡嗡响）视物模糊胸闷或胸痛心悸（心慌、心跳快/乱）气短（尤其是在活动时）夜尿>2 次/晚下肢水肿疲劳、乏力感明显鼻出血（无外伤）无以上情况

您是否被确诊过以下疾病?

高血压对您工作/生活的影响（带来困扰的程度）有多大?

无轻度中度重度

2、用药管理

（1）按医生处方药量服降压药

从不很少有时经常总是

（2）按医生处方服药时间服降压药

从不很少有时经常总是

（3）定期复诊调整用药方案

从不很少有时经常总是

(4)坚持长期规律服用降压药

从不很少有时经常总是

3、运动管理

（1）进行适宜的锻炼(如慢跑、步行、太极等)

从不很少有时经常总是

（2）每周进行 3~5次身体锻炼

从不很少有时经常总是

（3）每次运动持续 30~60 分钟

从不很少有时经常总是

(4)运动后检测血压变化

从不很少有时经常总是

4、饮食管理

（1）控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物(如腌菜、咸菜、泡菜、酸菜、大酱、膨化食品、火腿肠等)

从不很少有时经常总是

（2）少吃高脂食物(如肥肉、奶油、雪糕、冰激凌、油炸食品等)

从不很少有时经常总是

（3）少吃胆固醇高的食物(如动物内脏、鱼子、蛋黄、动物的皮等)

从不很少有时经常总是

（4）少吃刺激性强的食物(如辣椒、过冷、过热食物等)

从不很少有时经常总是

此题为测试题请选择否

是否

5、情绪管理

（1）努力改变自己的急躁性格（若平时性格平和请选择总是）

从不很少有时经常总是

（2）遇事生气时控制自己的情绪

从不很少有时经常总是

（3）为某事担心时劝说自己放宽心

从不很少有时经常总是

（4）情绪波动时寻求他人帮助

从不很少有时经常总是

6、不良习惯管理

（1）吸烟

从不很少（每日吸烟不超过5支）有时（每日吸烟不超过10支）经常（每日吸烟不超过20支）总是（每日吸烟超过20支）

（2）酗酒

从不很少（一周小于三次喝2瓶啤酒或二两白酒有时（一周超过三次喝2瓶啤酒或二两白酒）经常（每天喝不超过2瓶啤酒或二两白酒）总是（每天喝超过2瓶啤酒或二两白酒）

（3）熬夜（晚于23:00入睡）

从不很少（≤1天/周）有时（2-3天/周）经常（4-5天/周）总是（每天）

（4）每日久坐不动（连续超过1小时不活动）

从不很少（≤1次/天）有时（2-3次/天）经常（4-5次/天）总是（≥6次/天）

7、工作与休息管理

（1）平时生活时注意做事放慢速度

从不很少有时经常总是

（2）根据血压情况适当做些家务(如买菜、打扫卫生等)

从不很少有时经常总是

（3）感觉疲劳时就停下来休息

从不很少有时经常总是

(4）工作繁忙时也保证休息时间

从不很少有时经常总是

8、自我效能本部分是有关您最近在处理一些问题时的信心状态，请根据您的实际情况进行选择，各选项表示您解决问题时的信心程度。（完全没信心、基本没信心、不确定、基本有信心、完全有信心）

（1）坚持按医嘱服用药物

完全没信心基本没信心不确定基本有信心完全有信心

（2）有意识控制自己的情绪

完全没信心基本没信心不确定基本有信心完全有信心

（3）低盐低脂低胆固醇饮食

完全没信心基本没信心不确定基本有信心完全有信心

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