（基线）育龄期女性甲状腺Ca患者生育忧虑调查问卷[206]

尊敬的患者朋友:
      您好!感谢您在百忙之中填写此问卷。本问卷旨在调査育龄期女性甲状腺Ca患者对于生育及其相关问题的看法，我们承诺为您所填写的资料保密，不会泄露您的任何个人信息及隐私。请您认真阅读以下问题，选择符合您实际情况的选项，或如实填写所需信息。问卷大概需要30分钟，感谢您的信任与配合，祝愿您早日康复！
基本信息：
您的编号：
住院号（ID）：
手机号：

（一）一般资料：

1.年龄（ 岁）：
2.民族:
3.婚姻状况:
4.有无子女:
5.是否有生育意愿:
6.文化程度:
7.职业:
8.家庭人均月收入:
9.身高： cm
10.体重： Kg
11.医疗付费方式:
12.居住地址:
13.居住状态（可多选）:
14.您是否有宗教信仰:
15.您的睡眠情况:
16.您的主要照顾者:

（二）疾病相关资料

（三）癌症后生育忧虑问卷（想象某一天您怀上(或再次怀上)孩子的真实感受，请对表格中的每一项叙述选出你的观点，完如果你觉得某一叙述并不适用于您，请选择“一般”。共18题）
  • 非常同意
  • 同意
  • 一般
  • 不同意
  • 非常不同意
1.我担心自己不能再孕育（更多）孩子。
2.我担心疾病会遗传给孩子。
3.我害怕把自己可能无法孕育孩子的这件事告诉（潜在的）配偶或伴侣备孕。
4.我害怕有一天无法在孩子身边照顾他（她）。
5.我能接受自己可能无法孕育子女的这个事实。
6.尝试（再次）怀孕的想法压得我喘不过气。
7.我担心自己如果不能怀孕，我的(潜在的)配偶或伴侣会失望。
8.我担心自己（再次）怀孕的能力。
9.我担忧自己的家族病史会对孩子的健康造成影响。
10.不管今后我是否会有（更多）孩子,我都会快乐的生活。
11.我担心孕育（更多）孩子会让疾病复发的机率增加。
12.我担心（再次）怀孕会花费太多时间和精力。
13.我对（再）怀孕很谨慎，因为自己可能无法抚养他（她）。
14.尝试（再次）怀孕的想法让我感到很有压力。
15.即使我真的无法孕育（更多）孩子，我也会感到满足。
16.告诉（潜在的）配偶或伴侣我可能无法孕育子女，会让我感到不舒服。
17.我会关注自己可能无法孕育（更多）孩子的问题。
18.我害怕孩子患此类疾病的机率较高。

（四）情绪调节问卷（每个人面对负性或不愉快的经历，有自己的反应方式。下面的问题，希望您表明当您经历负性或不高兴的事情时，您最通常的想法。请您仔细认真阅读每项内容，并在相符的条目处画“√” 。共10题）

  • 非常同意
  • 同意
  • 有点同意
  • 一般
  • 有点不同意
  • 不同意
  • 非常不同意
1.当我想感受一些积极的情绪（如快乐或高兴）时，我会改变自己思考问题的角度。
2.我不会表露我的情绪。
3.当我想少感受一些消极的情绪（如悲伤或愤怒）时，会改变自己思考问题的角度。
4.当感受到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。
5.在面对压力情境时，我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
6.我控制自己情绪的方式是不表达它们。
7.当我想多感受一些积极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。
8.我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪。
9.当感受到消极的情绪时，我确定不会表露它们。
10.当我想少感受一些消极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。
（五）癌症患者心理资本问卷（请您仔细阅读每一条，并根据自己最近一周(包括今天)的实际感受作答。答案没有对错之分，请您尽快回答，不要在每道题上过多思考。针对下面描述的情况选出最适合您意见的选项。共24题）
  • 非常同意
  • 同意
  • 一般
  • 不同意
  • 非常不同意
1.如果我认为我会把事情搞砸，就真的会发生。
2.疾病治疗效果很少按照我期待的方向发展。
3.我经常对自己的健康状况担心。
4.我几乎不期待好事会发生。
5.我大多数时候感觉很累。
6.患病后，我觉得自己非常孤单/无助。
7.我喜欢挑战新鲜困难的事物。
8.即使患病，我仍认为自己是个非常有活力的人。
9.我的日常生活充满了令我感兴趣的事。
10.即使患病，我仍认为自己有非常强的个性。
11.在疾病压力下，我能够集中注意力并清晰思考。
12.我能做出不寻常的或艰难的决定。
13.我用积极的态度对待疾病。
14.即使我患的病治愈的希望很小，我也不会轻易放弃。
15.我内心的信念帮助我渡过疾病难关。
16.我能给予和接收别人的爱与关怀。
17.我应该采取积极的行动使疾病向好转的方向发展。
18.我相信只要努力了，就能发挥对抗疾病的作用。
19.从生病后，仍能体验到生活的乐趣。
20.能为自己做些特别的事情让生活更美好。
21.尽自己的能力帮助病友应对疾病和治疗。
22.通过关注生活中其他重要事情，来转移我对疾病的注意。
23.找到一种方法来帮助我度过这段困难时间。
24.通过做事，有助我克服当前躯体上的困扰或缓解疲乏。
（六）家庭关怀度指数问卷：此量表用于测量您对家庭功能的满意程度。请仔细阅读每条题项并根
据您对家人的实际感受，选择最符合情况的选项，非常感谢您的配合！ 
  • 经常这样
  • 有时这样
  • 几乎很少
1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
4.我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
5.我很满意家人与我共度时光的方式
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