调查问卷
您好！为深入了解 DIP 支付方式改革中不同模式对患者经济负担的影响，疾病情况，我们开展在院病人直接非医疗费用的调查。您的回答对研究至关重要，所有信息将严格保密，仅用于学术研究。感谢您的支持与配合！
医院编号
问卷编号
第几次录入
1
2
4. 1、您已经入院______天;
2、您本次住院的费用是否按中医优势病种管理:
是
否
空
2.1、
如果是，是否属于日间病房
是
否
空
2.2、如果是，是否属于基层管理病种
是
否
空
到目前为止
您和您家人因本次住院治疗产生的交通费
0
其他
您和您家人因本次住院治疗产生的院外住宿费（不包括医院床位费）
0
其他
您和您家人因本次住院治疗产生的伙食费（除家庭日常饮食外额外支出）
0
其他
您因本次住院治疗额外补充营养的费用
0
其他
您和您家人因本次住院治疗另外聘请陪护人员的费用
0
其他
您因本次住院购买康复辅助器具的费用（如轮椅、拐杖等）
0
其他
您因本次住院购买特殊护理用品的费用（如造口袋、成人纸尿裤等）
0
其他
15. 4、家属因照顾您误工的天数:______天
再次感谢您的参与！
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