衡阳市社区老年人慢性疼痛自我管理行为现状及影响因素调查问卷
年龄：
性别：
2.是否有配偶？
健在
丧偶
无配偶
3.子女状况:
无
1个
2个
3个
4个及以上
4.您的学历:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生以上
6.您的居住地:
城市（街道/居委会）
农村（乡镇/村）
8.吸烟情况:
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
被动吸烟
9.饮酒情况:
从不饮酒
每周至少饮一次酒
常饮酒
9. 10.既往病史:__________________________________________________
慢性疼痛的界定
你是否有发作至少三个月的疼痛?
是
否
第一部分:疼痛自我效能感量表
我们想了解疼痛对你的影响。你认为现在你有多大把握做到以下事情，圈出适合你的最佳答案。
1.你能采取措施大幅度减经自己的疼痛。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
2.你能继续进行大部分日常活动。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
3.你能采取措施让疼痛不影响你的睡眠,
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
4.不用止痛药你也能使疼痛减轻一点。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
5.不用止痛药你也能使疼痛减轻很多。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
第二部分:躯体功能自我效能感
我们想了解现在你有多大把握完成以下日常活动。请注意:活动应是你独立 完成，没有他人帮助。请参照你在一般情况下不需要特别费力就能做到的事 情。
1.在平地上步行1公里左右。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
2.提起一个大概5公斤重的盒子。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
3.在家进行日常体育锻炼。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
4.做家务。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
5.购买日用品或衣物。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
6.参加社交活动。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
7.做自己感兴趣的事情或参加娱乐活动。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
8.参与家庭活动。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
9.坚持工作。(对于家庭主妇或退休工作人员，工作是指家务或其他劳动。）
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
第三部分:症状应对自我效能感
在下列选项中，我们想了解现在你有多大把握调节疲劳和疼痛等身体症状。
1.你能采取措施减轻疲劳。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
2.在不加重疲劳和疼痛的情况下，你能积极参加一些活动。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
3.当你心情不好时能想办法使心情好起来。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
4.和其他类似的病人相比，你在日常生活中能更好的控制自己的疼痛。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
5.你能克服身体不适去做自己想做的事情。
没有把握
有两三成把握
有五成把握
有七八成把握
极有把握
你是否有发作至少三个月的疼痛?
是
否
你对生活基本上满意吗
是
否
你是否放弃了许多活动和兴趣爱好
是
否
你是否觉得生活空虚
是
否
你是否常感到厌倦
是
否
你是否大部分时间感觉精神好
是
否
你是否害怕会有不幸的事落到你头上
是
否
你是否大部分时间感到快乐
是
否
你是否常感有无助的感觉
是
否
你是否愿意待在家里而不愿去做些新鲜事
是
否
你是否觉得记忆力比大多数人差
是
否
你是否认为现在活着很惬意
是
否
你是否觉得像现在这样活着毫无意义
是
否
你是否觉得你的处境没有帮助
是
否
你是否觉得大多数人处境比你好
是
否
你集中精力有困难吗
是
否
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
A.一个也没有
B.1~2个
C.3~5个
D.6个或6个以上
近一年来您
A.远离家人，且独居一室
B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C.和同学，同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
您和邻居
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些邻居很关心您
D.大多数邻居都很关心您
您和同事
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些同事很关心您
D.大多数同事都很关心您
从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻(恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教，社会团体等非官方组织
I.其他(请列出)
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教，社会团体等非官方组织
I.其他(请列出)
您遇到烦恼时的倾诉方式
A.从不向任何人诉讼
B.只向关系极为密切的1~2个人诉讼
C.如果朋友主动询问，您会说出来
D.主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解
您遇到烦恼时的求助方式
A.只靠自己，不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人，亲友，组织求援
对于团体(如党组织，宗教组织，工会，学生会等）组织活动，您
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
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