AAA网络问诊单
1. 网诊存在误诊风险，填写此问诊单时已知晓，请患者为自己负责。
我已知晓，允许以上治疗
我拒绝治疗
2. 基本信息：
姓名：
性别：
年龄:
3. 问诊时间
4. 主诉、主要想解决的问题、主要不舒服的症状
5. 是否是感冒、发热类疾病
是
否
6. 服药史、烟酒咖啡史（频率）、手术史、家族遗传病史
有：
无
7. 过敏性疾病史
无
过敏性鼻炎
过敏性荨麻疹
过敏性结膜炎
食物和药物过敏
8. 慢性病史
无
慢性阻塞性肺疾病
痛风、高尿酸血症
高血压
冠心病
高血脂
糖尿病
脑血管病史
9. 西医检查结果，拍摄后自行上传或发到微信
选择文件
10. 拍摄清晰舌象照片，关闭美颜拍，摄时30min内不要食用带颜色的食物，建议打开相机自带的闪光灯，或进行补光，更清晰。
若为儿科病人，请清晰拍摄手指血络。拍摄后自行上传或发到微信
选择文件
11.
病史大致发展过程，起因经过
12. 大便情况
频率（几天一次/一天几次）
质地
颜色
感觉拉不干净/有便意拉不出来
大便容易冲不干净
大便特别臭秽（味道很大）
排便前明显腹痛，排后缓解
肛门灼热感
晨起（4-7点）腹泻
便中有黏液
肛门重坠感
肠鸣、肚子响
排便无力
拉肚子的明显诱因
13. 小便情况
颜色及质地
自觉小便量如何
夜尿频率
小便涩痛
尿急（有尿时憋不住）
尿不尽
尿频（刚解完不久又想再解）
尿中有砂石
有尿也尿不出来
遗尿（睡眠小便自出）
饮水后就想尿
小便后疼痛
14. 喝水情况
不易渴
总渴、喝水不解渴
总渴、喝水能缓解
渴但不想喝水
喜欢喝热水
喜欢喝凉水
15. 体能情况
容易累
乏力
气短、喘不上气
身体沉重
喜坐或躺
16. 饮食情况
吃饭频率及吃饭时间
饮食偏好（味道、荤素）
饭量、食欲情况
饭后容易饿
食欲低下、吃不下
腹胀及腹胀发生诱因（饭前饭后）
恶心呕吐
厌油
反胃、反酸
胃痛
饭后经常打嗝
早饱
食入即吐
早上吃晚上吐，晚上吃早上吐
吞咽困难
干呕不吐
17. 睡眠情况
早醒、中途易醒
入睡困难
白天嗜睡
多梦
中途醒后能否继续入睡
躺床上多久能睡着
睡眠总时长
几点入睡、几点醒
醒后不适症状（如打嗝、烦躁、乏力）
18. 精神情况
易怒、烦躁、喜怒无常
总心情不爽、情绪低落
喜欢叹气，叹气后舒服
健忘
头晕（诱因，如脑力劳动后）
头沉重（同前）
心烦易怒
易焦虑
易受惊
压力大
19. 痰情况
痰量多少（痰少则后续可不填）
痰色及质地
易咳出
不易咳出
鼻涕量多
睡前、晨起痰多
痰从哪来
痰有异味
20. 胸胁情况
跳过或无症状
胸中发热、烦躁
胸闷
胸背、肩胛间痛
前胸痛
心慌心悸
自觉有气从小肚子上冲顶心
自觉有气从胃部上冲顶心
两胁刺痛
两胁胀痛
吞咽困难
吸气性呼吸困难（吸不进）
呼气性呼吸困难（呼不出）
端坐呼吸（坐着才能喘上气）
21. 经带胎产情况（限女性）
跳过或无列表症状
怀孕史
末次月经时间（距离问诊最近的一次月经开始时间）
月经周期（开始到开始）
行经天数（开始到结束）
月经量变化
月经颜色
月经血块
痛经、经前疼痛
阴部瘙痒感/白带异味
白带色、量、质地
经期前后其他症状（自行补充）
乳房胀痛
手脚心热
乳头流脓
非经期阴道自行流血
22. 男性生殖情况（限男性）
跳过或无列表症状
硬度不够
早泄
遗精(睡时)
易勃起
不易射精
滑精(醒时)
睾丸痛
阴囊内缩
阴囊潮湿
阴囊掣痛
阴囊坠胀
射精后身体不适(请具体补充)
性欲亢盛
外阴分泌物多、异味
23. 五官问题情况（眼部分）
跳过或无症状
眼干
眼睛红肿、血丝
目痛
眼睛干涩
眼胀
眼眶痛
畏光
迎风流泪
视物模糊
眼痒
眼部分泌物多
眼有瘀斑、黑点
24. 五官问题情况（耳鼻部分）
跳过或无症状
耳鸣
耳聋(不闻声)
耳痒
耳痛
鼻干
鼻塞、嗅觉减退
打喷嚏频繁
25. 咽喉及口腔问题
跳过或无症状
口中粘腻
口苦、嘴中异味
口干、咽干
咽痒、干咳
咽部异物感、哽咽不利
咽痛
容易口腔溃疡
口中没味道
睡觉流口水
咽部红肿疼痛
声音嘶哑、发音不利
睡眠呼吸暂停
口角糜烂
口气臭秽
牙齿渗血
牙龈萎缩
26. 皮肤疾病症状情况
跳过或无症状
皮肤瘙痒
皮肤疼痛
皮肤灼热
皮肤麻木
皮肤蚁行感
皮脂溢出
红斑（不凸起）
丘疹（凸起）
水疱
掉皮、鳞屑
糜烂
皮肤肿胀及肿胀特点
干裂
皮肤湿烂、渗液
27. 以下为有特定不适症状所需的问诊，请您有相关症状时仔细阅读并选择
有
无
28. 胃痛选择性必填
跳过或无症状
疼痛感觉
疼痛缓解因素
疼痛因素
29. 头痛选择性必填
头痛部位
头痛发作频率
头痛发作时段
头痛持续时间
头痛感觉
头痛伴随症状
头痛/头晕加剧或缓解因素
头晕特点
30. 寒热情况【若为第5问选择是，则本项必填】
跳过或无症状
怕冷，穿衣不缓解
怕冷，穿衣缓解
怕热
夏天怕冷
怕冷且发热
腰、腹发凉
下午发热最严重
一会冷一会热/怕冷且怕热
午后发热严重，皮肤摸久觉热
高热、怕热
手脚凉伴手脚汗多
手脚凉不伴手脚汗多
手脚发热（手心手背）
31. 其他症状选择性必填
早起脸油多
额头油多
下肢肿胀
眼皮肿胀
后背发凉
肢体麻木
关节肿痛
易抽筋
肢体不自主颤动
颈部僵硬
颈部疼痛
腰痛
后背痛
全身广泛性疼痛
32. 出汗情况选择性必填
出汗诱因
出汗部位
出汗感觉
出汗时间
33. 咳嗽情况选择性必填
咳嗽频率
咳嗽持续时间
咳嗽诱因
咯血
咳而有声，声响剧烈
咳嗽伴随胸痛
咳嗽的其他伴随症
34. 皮肤疾病或下肢水肿照片，拍摄后自行上传或发到微信
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