农村单亲留守儿童现状调查问卷

亲爱的同学:

       你好!这次的调查问卷只是想简单了解一下你的生活、学习等情况，这是一份有关你自己的问卷，你的意见相当宝贵，请就你根据个人情况和感受如实填答。问卷只用于数据统计，我们将对各位的答案保密，不会给你和你的家人带来麻烦，请放心作答,谢谢！

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的()内

1.

年级（        ）性别（            ）年龄（          ）

2.

第一部分  单亲留守儿童生活状况

一、家庭生活状况

3.

1.家庭收入主要来源

4. 2.个人感觉家庭经济

二、监护人情况

1.监护类别

5. (1)单亲监护：
6. (2)其他监护：
7.

2.监护人文化程度

8. 3.监护人主要责任
9. 4.对被监护人的态度

三、被监护人生活环境

10.

1.现居住卫生状况

11. 2.生理卫生知识指导
12. 3.帮监护人干家务情况

第二部分  单亲留守儿童心理状况

13.

1.性格

14. 情感沟通情况1.父亲的文化程度
15. 2.母亲的文化程度
16. 3.父亲（母亲）在外务工时间
17. 4.父母一般多长时间回来一次? 
18. 5.和外出父母联系方式
19. 6.通常父母隔多久和你联系一次
20. 7.你多长时间没有见到父母了?
21. 8.你希望父母多久和你联系一次?
22. 9.是否想念外出打工的父母?
23.

10.认为父母有必要外出打工吗?

24. 11.你有心事会希望向谁诉说
25. 12.你最希望和谁住在一起?
26. 13.父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害?
27. 14.被别人欺负或被伤害的原因是:
28. 15.你喜欢班集体吗?
29. 16.你内心有压力吗?
30.

17.你喜欢交朋友吗?


31. 18.你喜欢与哪种人交往
32. 19.你认为父母认为一个幸福的家应该
33. 20.你认为一个幸福的家应该
三、自制力、独立能力、自信心情况
34. 1.你觉得自己自制力如何
35.

2.是否有过做一个完善计划的想法

36. 3.坚持了多久
37. 4.有紧急任务需要完成时,你会
38. 5.回到家里、宿舍,你会复习当天所学的内容吗
39. 6.当你学习遇到困难,没有家长等资源帮助,你会:
40. 7.你在家中是独生子女吗?A是B不是8.你会自己做饭吗?
41. 9.你家中的家务都是由谁来完成?
42.

10.你平时是怎么应付一些突发事件?(如:不小心扭伤了脚、父母突然外出N天、预定的演出日期忽然提前……等等)

43. 11.你可以独立处理洗衣服,洗澡等个人卫生问题吗
44. 12.当同学和我在学习问题上有不同的意见时，我会怀疑自己是否正确
45. 13.当我遇到比较困难的事或题时，我会选择偷懒或逃避
46. 14.当老师在课堂上提问时，我怕答错被老师或同学笑话，不敢举手
47. 15.我的家庭状况没有别人好，因而我不愿和家庭比我好的同学一块儿玩
48. 16.我觉得自己长得不高或不漂亮，老师和同学都不会喜欢我
49. 17.我觉得成绩不好，我觉得不如人
50. 四、理想:你将来最想干什么?

第三部分  单亲留守儿童学习状况


51.

一、学习成绩

52.

二、学习态度

1.你喜欢上学吗?

53. 2.不喜欢上学的原因是(                            ）
54. 3.父母外出打工对你的学习有什么影响?
55. 4.起坏作用体现在
56. 三、学习满意度
1.对自己目前的学习状况
57. 2.对学习成绩不满意的原因是
58. 3.父母对你的学习状况
59. 4.父母对你学习状况不满意的原因是(                                                                       ）
60. 四、学习上的困难及求助对象1.你在学习方面遇到的最大的困难是(                                             ）
61. 2.家里有人辅导你学习吗?
62. 3.你对他(她)们的辅导满意吗?
63. 4.父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决?
64.

第四部分   单亲留守儿童教育状况

一、家庭教育

1.你平均每天看电视时间

65. 2.有人监管你看电视吗?
66. 3.家里有人督促你的学习吗?
67. 4.监护人监管你学习的情况
68. 5.监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度
69. 6.监护人参加学校家长会情况
70. 7.监护人主动与老师联系情况
71. 8.你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训
72. 9.你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训
73. 10.你的道德行为习惯
74. 11.你的不良道德行为习惯主要有
75. 12.你的不良生活行为习惯主要是
76. 二、学校教育
1.你所在的学校是否有关爱农村单亲留守儿童机构?
77. 2.你的老师做家访的情况
78. 3.你所在的学校开家长会的情况
79. 4.你是否有逃学或辍学后复学的情况?
80. 5、你所在的学校有没有单亲留守儿童心理疏导老师?
81. 6.你所在的学校是否有单亲留守儿童花名册?
82. 三、社会教育
1.乡镇干部关爱单亲留守儿童行动
83. 2.村干部关爱单亲留守儿童行动
84. 3.县关爱农村单亲留守儿童领导小组成员单位关爱行动
85. 4.村上是否有单亲留守儿童活动阵地?
86. 5.乡镇是否成立了关爱单亲留守儿童工作机构? 
87. 6.村、社是否有关爱农村单亲留守儿童工作机构?
88. 7.村、社是否有单亲留守儿童花名册?
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