《杨舒九年制学校关于留守儿童的调查问卷》
1.你的年龄是？( )
A.6-9岁
B.10-12岁
C.13-15岁
2.你的性别？( )
A.男
B.女
3.你目前的主要监护人是？( )
A.父母
B.祖父母/外祖父母
C.亲戚
D.哥哥/姐姐
4. 父母外出务工的地点？( )
A.本省其他城市
B.外省
C.国外
D.不确定
5.你是否了解父母的工作内容？( )
A.非常了解
B.知道一些
C.完全不了解
6.父母外出务工多久回家一次？( )
A.1个月以内
B.3-6个月
C.1年
D.1年以上
7.你多久和父母联系一次？( )
A.每周
B.每月
C.很少联系
8.平时如何与父母联系？( )
A.电话
B.微信/QQ
C.很少联系
9. 你的饮食主要由谁负责？( )
A.父母
B.祖父母
C.亲戚
D.学校
10. 生病时谁会照顾你？( )
A.监护人
B.邻居/亲戚
C.自己去诊所
D.无人照顾
11. 你每天上学需要花费多长时间？( )
A.30分钟以内
B.30分钟-1小时
C.1小时以上
12.遇到学习困难时，你会向谁求助？( )
A.老师
B.监护人
C.同学
D.无人帮助
13.父母是否经常与你们学校的老师联系？( )
A.经常
B.偶尔
C.几乎没有
D.没有
14.课余时间你通常做什么？（可多选）( )
A.做家务
B.写作业
C.看电视/玩手机
D.和伙伴玩耍
15.放学后是否有时间写作业？( )
A.有充足时间
B.需帮忙干农活/家务
C.无人督促，经常玩
16.你是否有以下情绪？（可多选）( )
A.孤独
B.焦虑
C.自卑
D.愤怒
E.其他
17.你是否有信任的倾诉对象？( )
A.家人
B.老师
C.朋友
D.无人倾诉
18.你是否变得孤僻不合群,不轻易暴露自己的想法，和很多人保持距离?( )
A.是
B.否
19.你是否很少和同学一起活动，上学放学独来独往?( )
A.是
B.否
20.你是否经常出现不良情绪，暴躁、想摔东西，想离家出走，甚至想自杀？( )
A.是
B.否
21.情绪上是否孤独、郁闷，性情暴躁，遇事冲动，攻击性比较强，甚至出现打架骂人等斗殴行为？( )
A.是
B.否
22.你希望学校能提供哪些帮助？( )
A.学习辅导
B.心理健康服务
23.如果政府或公益组织提供支持，你最需要什么？( )
A.助学金
B.免费医疗
C.课外活动
D.父母返乡就业机会
24. 你最大的愿望是什么？
25. 你最想对父母说什么？
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