祥鹤第21天排便问卷
该打卡问卷较短，重点关注您的排便次数和排便相关情况
1. 您的姓名
2. 请问您服
用益生菌之后第21天是否排便
是
否
3. 请问服用益生菌之后第21天的排便次数
1
2
3
4. 请问您当天的第一次、第二次、第三次等排便是什么时候，排便时间用时多长
5. 请问您当天排第一次大便的时候，有下面的哪些情况
a.排便很顺畅，无辅助措施，不需太费力的自然排便
b.有便意，适当用力，自己有感觉的时候去排便
c.排便费劲，很难自然排出
d.排便完全排干净
e.排便完感觉没排干净
6. 请问您当天第一次排大便的时候，排便的困难程度为
0
1
2
3
7. 请问您当天第一次排大便的时候，排便的形状为
1.坚果状便便（干球粪或羊球粪）
2.干硬状便便（质地较硬，多个小球粘在一起）
3.有褶皱的便便
4.香蕉状便便
5.软便便
6.略有形状的便便（无固定形状）
7.水状的便便
8. 请问您当天排第二次大便的时候，有下面的哪些情况（没有可跳过此题）
a.排便很顺畅，无辅助措施，不需太费力的自然排便
b.有便意，适当用力，自己有感觉的时候去排便
c.排便费劲，很难自然排出
d.排便完全排干净
e.排便完感觉没排干净
9. 请问您当天第二次排大便的时候，排便的困难程度为（没有可跳过此题）
0
1
2
3
10. 请问您当天第二次排大便的时候，排便的形状为（没有可跳过此题）
1.坚果状便便（干球粪或羊球粪）
2.干硬状便便（质地较硬，多个小球粘在一起）
3.有褶皱的便便
4.香蕉状便便
5.软便便
6.略有形状的便便（无固定形状）
7.水状的便便
11. 请问您当天排第三次大便的时候，有下面的哪些情况（没有可跳过此题）
a.排便很顺畅，无辅助措施，不需太费力的自然排便
b.有便意，适当用力，自己有感觉的时候去排便
c.排便费劲，很难自然排出
d.排便完全排干净
e.排便完感觉没排干净
12. 请问您当天第三次排大便的时候，排便的困难程度为（没有可跳过此题）
0
1
2
3
13. 请问您当天第三次排大便的时候，排便的形状为（没有可跳过此题）
1.坚果状便便（干球粪或羊球粪）
2.干硬状便便（质地较硬，多个小球粘在一起）
3.有褶皱的便便
4.香蕉状便便
5.软便便
6.略有形状的便便（无固定形状）
7.水状的便便
14. 请问您当天是否吃了较多的蔬菜和水果
是
否
15. 请问您当天是否有使用辅助排便措施
是
否
16. 请问您当天有没有服用抗生素，如果有请说明药物名称+多少颗+服药途径（如口服等）
17. 除以上情况，请问您觉得当天有没有其他影响排便的事情，有则写，没有填无
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