问卷调查

本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助。

1、您的年龄

2、受教育程度

3、医疗费用来源
4、家庭所在地
5、家庭月收入
6、婚姻状况
7、职业
8、居住方式
9、手术部位
10、乳腺癌家族史
11、乳腺癌分期（研究者填写）

1、我很难适应疾病带来的限制

2、因为健康问题,我不能去做自己最喜欢的事情

3、因疾病有时候让我感到自己很无用

4、疾病使我比想象中更依赖他人

5、疾病使我成了家人和朋友的负担

6、我的健康状况让我感到自己信心不足

7、我将不可能因足够自给而让自己开心了

8、因为我的疾病,我想我周围的人会经常感到不舒服

1、我用积极的态度对待生活

2、我对生活有短期，中期或长期的目标

3、我觉得自己非常孤单

4、即使目前处境艰难，我仍能看见光明

5、我对治疗充满信心

6、我对未来感到害怕

7、我经常回忆起以前的快乐时光

8.、我感到我有力量挑战困难

9、 我能给予和接受别人爱与关怀

10、我应该采取积极的行动使疾病向好转方向发展

11、我相信只要自己努力，每天都能发挥自己应有的价值

12、我觉得生活有价值，有意义，过的很充实
1.我可以为管理我的健康和能力负责
2.在自己的健康照护上采取主动角色是决定自己健康和能力发挥的最重要因素
3.我有信心能够采取一些行为以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题
4.我知道遵医师的每项处方药物的作用
5.我有信心能分辨什么时候我需要去看医师以及什么时候我能够自行处理我的健康问题
6.即使医护人员没有问我，我有自信心能够告诉他们我所在意的健康问题
7.我有信心能够遵循我需要的居家医疗
8.我了解我健康问题的根源与起因
9.我i知道我对我的健康有不同的治疗选择
10.我能持续为了我的健康而改变生活起居的方式
11.我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题
12.我有信心在我的健康问题出现新状况时，找到解决方法
13.我有信心即使在压力下，能够维持在生活起居如何饮食和运动等的改变
1. 近 1 个月，晚上上床睡觉通常在( )点钟。

2.近 1 个月，从上床到入睡通常需要( )分钟。

3. 近 1 个月，通常早上( )点起床。
4. 近 1 个月，一般每晚实际睡眠( )小时(不等于卧床时间)。
5.入睡困难(30 分钟内不能入睡)
6.夜间易醒或早醒
7.夜间去厕所
8.呼吸不畅
9.咳嗽或鼾声高
10.感觉冷
11.感觉热
12.做恶梦
13.疼痛不适
14.其它影响睡眠的事情
1.你容易疲劳吗?
2.你想躺下休息吗?
3.你感到筋疲力尽吗?
4.你觉得自己变的粗心了吗?
5.你感到精力充沛吗?
6.你的身体有疲劳感吗?
7.你觉得说错话的时候增多了吗 ?
8.你对很多事情都感兴趣吗?
9.你对什么都感到厌烦吗?
10.你觉得自己健忘了吗?
11.你做事情能集中注意力吗?
12.你觉得对什么都提不起劲吗?
13.你觉得自己的思维变迟钝了吗?
14.你能激励自己去做事情吗?
15.你疲劳得无所适从吗?
1.我因一些小事而烦恼
2.我不想吃东西，我的胃口不好
3.即使朋友帮助,仍然无法摆脱苦闷
4.我觉得我和一般人一样好
5.我在做事时,无法集中自己的注意力
6.我感到情绪低沉
7.我感到任何事都很费力
8.我觉得前途是有希望的
9.我觉得我的生活是失败的
10.我感到害怕
11.我的睡眠情况不好
12.我感到高兴
13.我比平时说话要少
14.我感到孤单
15.我觉得人们对我不太友好
16.我觉得生活很有意思
17.我曾哭泣
18.我感到忧愁
19.我觉得人们不喜欢我
20.我觉得我无法继续我的日常工作
1. 如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
2. 即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
3. 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4. 我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5. 以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6. 如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7. 我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力。
8. 面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9. 有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10、无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如。
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