支气管哮喘功能课题

一、患者基本信息（必填）
姓名
性别
身份证号码
年龄
联系方式
民族
婚姻状态
职业：
二、吸烟与过敏情况（必填）
吸烟情况：
戒烟年龄（  ）岁
每日平均吸烟支数（  ）支
吸烟年数（  ）年
吸烟指数____（年*支数）
过敏史
药物过敏：
三、治疗（必填）
药物治疗种类：
吸入器种类：
四、实验室检查
1、血常规、肺功能、脉冲振荡试验（必做）
2、以下选做
3、过敏原：（选填）
4、CT检查结果：（选填）
五、病史（必填）
1.您曾经是否确诊支气管哮喘？
2.您确诊支气管哮喘的确诊时间？  单位：月
3.过去一年支气管哮喘急性发作的次数？  单位：次
4.过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？
5.过去4周内有多少次呼吸困难？
6.过去4周内因此哮喘症状有多少次在夜间醒来或早醒？
7.过去4周内有多少次使用急救药物(如沙丁胺醇)？
8.您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?
以下评分请依据实际情况填写数字（9～13）
（1=无；2=很少；3=有一些；4=经常；5=频繁）
9.您白天有咳嗽吗？
10.您会因为咳嗽而影响睡眠吗？
11.您有剧烈咳嗽吗？您会因为咳嗽而焦虑吗？
12.您会因为咳嗽影响工作、学习和日常生活吗？
13.您会因为咳嗽而焦虑吗？
14.您是否合并下列过敏性疾病？
15.您是否合并下列疾病？
16.您的家族是否患有以下疾病(父亲、母亲、兄弟姐妹或子女)？
六、体格检查（必填）
身高（cm） ：
体重（Kg） ：
BMI （Kg/m2 ） ：
指脉氧（%） ：
干啰音：（选填）
心率（次/分） ：
七、自我管理（选填）
居住楼层：
与机动车通行道路最近距离：
居住3km内工业设施(包括石化、燃煤、电厂、建筑施工等)：
存在被动吸烟环境：
独立厨卫：
饲养家宠：
室内植物：
居家肺功能PEF监测：
智能手环佩戴：
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