PSP心理状况调查0701

一、患者基本信息
您的三院就诊ID：
您的性别：
您的年龄
您的身高（cm）
您的体重（kg）
您是否为独生子女
您目前的职业状态
您目前的居住情况
二、临床信息
1.您是否有吸烟习惯:
您从开始吸烟到现在有多少年？
您每天吸多少支烟？
您从开始吸烟到戒烟前一共有多少年吸烟史？
您曾经每天吸多少支烟？
2.是否有确诊的慢性病
您患有哪种慢性病？

3.您是否有肺炎病史？

4.发病诱因：
（1）本次气胸发生前24小时内，您是否进行过以下活动?
（2）您认为本次气胸最可能的诱因是?
5.您首次发病的年龄（ 岁）

三、气胸相关信息

4.气胸是否初发：

5.气胸复发次数：

7.请根据过去24小时内，因气胸引起的胸部疼痛或不适，在0-10分的标尺上评分：
  • 0分 = 完全无疼痛/不适，10分 = 您能想象的最剧烈疼痛（如气胸发作时或插管引流时的疼痛）
  • 请指出当前疼痛水平：______ 分（若疼痛反复发作，请标注最高分：______ 分）
8.气胸发作时是否有憋气或呼吸困难等症状

四、心理健康相关信息

（1）医院焦虑抑郁量表
我感到紧张（或痛苦）
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我的心中充满烦恼
我感到愉快
我能够安闲而轻松地坐着
我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
我有点坐立不安，好象感到非要活动不可
我对一切都是乐观地向前看
我突然发生恐慌感
我好像感到情绪在渐渐低落
我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
我能看书、看电视、刷手机等娱乐活动
（2）请回忆过去一个月内气胸发作的状况，根据您的实际感受回答以下题目。
在气胸发生或者气胸发生后，你有感觉麻木或情感反应缺乏吗?
在气胸发生时或气胸发生后，你曾经感到精神恍惚吗?
在气胸发生或气胸发生后，你感到周围的事物不真实或象做梦一样吗?
在气胸发生时或气胸发生后，你感觉到远离了正常的自己吗?或者好想你正在从外边观看正在发生的事情吗?
你曾经有过不能回忆气胸重要细节的事情发生吗?
你会持续不断地回忆起气胸经历吗?
你做过有关气胸的噩梦吗?
你有过好想气胸经历会再次发生这种感觉吗?
当回忆起气胸经历时你感到非常难过吗?
你曾经试图控制自己不再去考虑气胸经历吗?
你曾经试图不再谈论气胸经历吗?
你曾经试图回避那些能够唤起气胸回忆的情景和人吗?
你曾经试图不再对气胸经历感觉难过或悲伤吗?
气胸发生后你睡眠困难吗?
气胸发生后你容易发火吗?
气胸发生后你集中注意力困难吗?
气胸发生后你变得对危险更警觉了吗?
气胸发生后你的思维变得跳跃了吗?
当想起气胸经历的时候你流泪、发抖或者心跳加快吗?
（3）应对方式问卷
你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定?
你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?(-)
几月来，你从医生，护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了?
你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病?
在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?"
当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?(-)
你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?(-)
当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?
近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息?(-)
你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?(-)
在多大程度上你想忘掉你的疾病?
关于疾病，你向医生问了多少问题?
遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
你是否经常以看电影、电视、手机等方式来分散自己对疾病的注意?
你是否经常觉得自己对疾病无能为力?(-)
亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈许多病情细节?(-)
对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命?
感谢您耐心完成以上问卷。如果需要测评结果，请留下您的电子邮箱地址
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