小学生心理健康档案问卷调查

问卷仅限学校心理辅导室存档使用，所有信息严格保密，请各位家长如实填写。

1. 学生姓名:_______________________

2. 班级:________________________

3. 性别:

男女

4. 出生日期:________年____月____日

5. 家庭住址:________________________

6. 父亲姓名:________ 联系方式:________

7. 母亲姓名:________ 联系方式:________

8. 孩子是否被医院诊断为以下疾病?（可多选）

无孤独症谱系障碍多动症（ADHD）感统失调智力障碍发育迟缓听力障碍视力障碍脑瘫其他:

9. 孩子是否存在长期服用药物的情况?

是，服用原因及药物:否

10. 家庭氛围类型:

权威型民主型放任型其他:

11. 亲子关系:

亲密一般疏远冲突频繁

12. 是否属于以下家庭类型?（可多选）

父母离异家庭留守儿童（主要监护人非父母）困难家庭（已列入资助系统）重大变故家庭（如父母重病/去世/失踪/服刑等）无

13. 孩子是否存在以下几种情况”?（可多选）

精神疾病严重心理问题（如焦虑、抑郁等）明显性格偏差（如极端内向/攻击性强等）严重网络成瘾严重亲子关系不良无

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