德清县老年人综合需求调查问卷


1.性别:
2.年龄:
3. 3.居住地址:_____小区_____室
4.受教育程度:
5.类型:

5-1残疾类型:

6.居住状况:
独自居住状况:

6-1.子女平时多久来一趟?

7.您是否了解自己享有12349老人便民服务的费用?
11.

7-1.这个费用平常用在哪些项目上?

用_______________,使用较少的原因_______________

7-2.认可度不高/不使用的原因?

7-3.告诉老人政策和使用方式。告知后有意向使用,使用时间,告知后无意向,具体原因

7-4.有意向使用的老人的跟进情况:

8.您平时如何解决吃饭问题?

8-1.您知道现在有老年食堂吗?

8-2.您在哪家社区食堂就餐?

8-3.您的家人送饭的渠道?

家里烧饭的原因:

8-3-1.是否愿意加入银食坊?

9.您还希望食堂可以提供什么样的餐?
希望提供什么点心?
10.您对于外面吃饭最看重什么?(可多选)
饭菜可口最看重什么?
11.您是否有特殊的饮食习惯或禁忌?(如糖尿病饮食、低盐、不吃辣、过敏食物等)?
12.有无慢性疾病?(可多选)
13.日常您是如何管理自己的身体?
13-1.体检类型:
29. 13-2.保健品
服务时间:_________    品牌:__________________
购买渠道:_______________   购买人:__________________

13-3.一般去哪里听养生知识?

13-4.具体的理疗项目:

13-4-1.理疗地点:

13-4-2.单次理疗的费用:

14.主要经济来源是(可多选):

14-1.是否有购买理财产品?

14-1-1.如何得知这些产品的?

15.您平时主要的活动有哪些?(可多选)

15-1.是否子女陪同:

15-2.外出旅游的情况(可多选):

16.子女平常对哪些兴趣教育课程感兴趣?(可多选)

16-1.是否报班上课?

17.目前的身体活动能力:

17-1.您在日常起居(如穿衣、洗漱、如厕、移动)方面是否需要他人帮助?

17-1-1.您在室内/外出活动是否需要借助辅具设备?(可多选)

17-1-2您有没有外出过?

17-2-1.日常需要最需要物品有哪些?

17-2-2.物品的购买渠道?

18.是否了解长护保险服务?

18-1.是否需要根据长护险服务?

19.您是否能够接受未来入住养老院养老这种方式?(老人/子女都可以答)

19-1.您不选择住养老院的原因?

20.如果未来考虑入住养老院,您最关注养老院的哪些方面?(可多选)
21.您认为什么样的收费标准是您能接受的养老院月费用范围?
22.有没有觉得目前比较好的养老院?
23.您在家中有没有出现过跌倒的情况?
24.是否有防滑安全措施?(可多选)
25.是否有适老化改造计划(如安装扶手、防滑地垫、洗澡椅、呼叫铃等)【调查员可以询问可以评估】?
26.您是否了解或愿意申请政府提供的适老化改造补贴?(政策宣传)
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