大兴安岭实验中学西校区2025年入学新生基本信息调查问卷
如实填写基本信息,此次收集信息只用于新生基本信息调查,调查结果完全保密。
1. 姓名
2. 性别:
男
女
3. 民族
4. 学生身份证号
5. 出生年月
6. 入学后,是否学特长(特长生单独编班,请认真填写)
是
否
7. 是否申请住宿(请仔细阅读2025级新生入学须知中第三项住宿安排)
是
否
8. 初中毕业学校
9. 家庭住址(请填写加区实际居住地址(含租房),如在校住宿生填写“住宿”)
10. 监护人(1)
监护人姓名
与学生关系
身份证号
联系电话
工作单位
11. 监护人(2)
监护人姓名
与学生关系
身份证号
联系电话
工作单位
12. 是否有既往病史(填写具体病况、常用药物)
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