冷水滩区乡镇（街道）民政服务工作站需求调查问卷（老年人领域)

亲爱的爷爷/奶奶/叔叔/阿姨：

您好！我们是冷水滩区肖家园街道民政服务工作站的社工，2025年我站为了能给您提供更有针对性的专业服务，我们开展本次需求调研，诚挚邀请您参与。

本次问卷为匿名，答案没有正确、错误和好坏之分，您只要根据自己的真实情况如实填写/回答即可。本次问卷调查所得资料只用于数据统计，信息绝对保密，请您放心填写/回答。

衷心感谢您的配合，谢谢！

冷水滩区肖家园街道民政服务工作站

2025年4月

1. 1、您现在的居住地是_______村（社区）。

2、您的性别:

A.男B.女

3、您的居住情况

A.与配偶同住B.与子女同住C.独居D.其他（请注明）

4、请问您的年龄是岁。

A. 50-60岁B.61-70岁C.71-79岁D.80岁以上

5、您的身体状况如何?

A.非常健康B.一般C.较差D.很差身体较差的具体情况（请注明）________:

6、您目前主要的人际交往对象是?

A.邻里B.亲戚好友C.家人D.其他（请注明）

7、您目前在生活中比较烦心的问题有?

A.朋友交往B.与子女沟通C.与孙辈相处D.自身健康保健E.伴侣健康F.无人照顾G.邻里互动H.休闲娱乐I.其他（请注明）

8、请问当您有心事或烦恼时如何处理?

A.独自排解B.与老伴聊天C.与朋友商量D.向子女或孙辈商量E.与陌生人倾述F.外出散心G.向村/居委会求助H.向乡镇党群服务中心求助I.向派出所求助J.其他（请注明）

9、您平时会进行哪些休闲活动（可多选）

A.看电视、听广播B.写作C.书法、绘画D.运动健身E.唱歌F.广场舞等G.棋牌类H.与同龄老人聊天I.带孙辈玩耍J.参加乡镇活动K.上网L.种田、喂养鸡鸭M.逛街（散步）N.旅游O.其他（请注明）

10、如果社工开展活动，您最想参与以下哪些活动?（）

A.讲座（健康养生、普法教育、防骗等）B.工作坊（隔代教育、手工制作、厨艺烹饪、社交工具等）C.怀旧剧场（播放经典影片、唱红歌，外加分享互动等）D.免费健康检查E.入户探访F.长者月聚会（联谊、生日会等）G.兴趣活动（如唱歌、跳舞、书法、太极、钓鱼、运动）H.现代社交工具使用（手机、微信、电脑、QQ)I.社区节庆活动（端午、中秋、重阳活动） J.参与志愿者服务K.社区文体活动（合唱、书画、舞蹈、棋牌类、表演、体育项目等）

11、您对乡镇（街道）民政服务工作站的老年人服务有什么建议?

问卷填写完毕！感谢您对我们的支持，欢迎来社工站参加活动!

如乐意的话, 您可以意留下姓名及联系方法, 方便我们为您提供资讯或邀请您参加我们的活动。

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