头颈肿瘤生活质量量表（QLQ-H&N35）
您好！这是一项调查您患病期间生活质量的研究问卷。我们诚邀您的参与。本次调查涉及的所有个人信息，仅用于临床研究，我们承诺不向外界泄露本问卷的任何内容，感谢您的配合！请指出在过去一星期内（过去七天内），您所经历的这些症状或问题到了什么程度。
1. 您的姓名是
2. 您有口腔疼痛吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
3. 您有下颌疼痛吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
4. 您有口腔剧痛（溃疡）吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
5. 您有咽喉疼痛吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
6. 您喝饮料有困难吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
7. 您吞咽半流质食物有困难吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
8. 您吞咽固体食物有困难吗?
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
9. 您吞咽时有哽阻吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
10. 您的牙齿有毛病吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
11. 您张大嘴时有困难吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
12. 您有口干吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
13. 您有唾液粘稠吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
14. 您有嗅觉方面的问题吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
15. 您有味觉方面的问题吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
16. 您有咳嗽吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
17. 您有声音嘶哑的问题吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
18. 您感到生病了吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
19. 您的外貌使您烦恼吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
20. 您吃东西有困难吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
21. 在家人面前吃饭您有难堪吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
22. 在其他人面前吃东西时您有感到不舒服吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
23. 您难以享受吃饭的乐趣吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
24. 您与别人交谈有困难吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
25. 您与别人进行电话交谈有困难吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
26. 您与家人的社会交往有困难吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
27. 您与朋友的社会交往有困难吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
28. 您在公共场所露面有难堪吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
29. 您与家人、朋友的身体接触有难堪吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
30. 您性欲減弱了吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
31. 您的性生活的乐趣减少了吗？
1(无)
2(轻微)
3(严重)
4(非常严重)
32. 您用过止痛药吗？
1(无)
2(有)
33. 您服用过营养补品吗？
1(无)
2(有)
34. 您使用过鼻饲管吗？
1(无)
2(有)
35. 您体重减轻了吗？
1(无)
2(有)
36. 您体重增加了吗？
1(无)
2(有)
关闭
更多问卷
复制此问卷