2025年上半年三亚市中医院\n跌倒小组住院患儿跌倒横断面\n调查\n

亲爱的护理同仁：

这是三亚市中医院跌倒小组横断面调查问卷。跌倒的发生与医院的整体管理、护理质量、患儿教育、疾病因素和治疗方法等密切相关，跌倒发生率的高低是评价医院患者安全的重要指标之一，也是护理质量的核心指标。谢谢配合！（全病区住院患儿）

1. 请选择日期：

2. 调查人员

3. 调查科室

4. 患儿性别

男女

5. 患儿年龄

6. 住院儿童跌倒风险评估量表（HDFS）评分

7. 患儿跌倒／坠床风险等级

低风险（7-11分）高风险（≥12分）

8. 环境

有跌倒史或者婴幼儿≤3岁安置在成人床上患儿使用辅助装置（助步器、拐杖）或者房间内有障碍物，照明差间内有障碍物，照明差婴幼儿≥3岁卧床卧床婴儿

9. 活动能力

患儿活动自如患儿小，不会行走因病情需要，患儿卧床

10. 认知状态

完全不能意识到哪些情况易导致跌倒，对跌倒及可能造成的损害无意识指导哪些活动易导致跌倒，但时常会忘记对跌倒有自我应对的能力

11. 用药情况

镇静剂（不包括ICU患者）催眠药物巴比妥类吩噻嗪类抗抑郁类泻药利尿剂麻醉剂其他药物或没有

12. 跌倒／坠床风险因素（Morse）评分是否正确

是否

13. 患儿／家属知晓跌倒／坠床的预防措施

是否

14. 预防跌倒／坠床措施落实到位

是否

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