幼儿班级：
孩子父亲的文化程度：
孩子母亲的文化程度：
孩子父亲是否吸烟（每天吸烟1支以上，且连续吸半年以上）?
孩子母亲是否吸烟（每天吸烟1支以上，且连续吸半年以上）？
目前家庭中有多少人口?
二、请您根据孩子日常生活习惯的实际情况选择相应的答案。（每题只选一个答案）
您的孩子挑食、偏食吗?
您的孩子吃糖果吗?
您的孩子喝含糖饮料吗（如可乐、雪碧、汽水等）?
您的孩子吃油炸食品吗?（如炸鸡翅、炸薯条、油条、春卷等）
您的孩子一般什么时候刷牙?
您的孩子是否有早睡早起的习惯?
您的孩子是否有饭前便后洗手的习惯?
您的孩子是否有便后冲水的习惯?
您的孩子是否随地吐痰?
您的孩子乱丢垃圾吗?
您的孩子每周洗几次澡?
您的孩子指甲长长时，是否主动要求剪指甲?
您的孩子经常咬手指或玩具吗?
过去6个月，您的孩子玩过火吗?
过去6个月，您的孩子玩过电源插座吗?
过去6个月，您的孩子玩过刀具吗?
过去6个月，您的孩子过马路时闯过红灯吗?
您的孩子攀爬高处吗?（爬沙发靠背、桌子、树、围栏、围墙等）
您的孩子上下楼梯时是否靠右慢走?
您的孩子是否每天连续看电视或电脑超过1个小时?
您的孩子知道需要报警时要拨打哪个电话号码吗?（请现场提问一下您的孩子）
您的孩子知道需要急救时要拨打哪个电话号码吗?（请现场提问一下您的孩子）
三、请您根据孩子最近的健康状况选填相应答案。（每题只选填一个答案）
您认为您的孩子的健康状况（与同龄孩子相比）是
最近两周内（14天）您的孩子身体有没有不舒服或受到损伤?
四、当前幼儿园健康教育实施情况
您认为健康课程的具体实施形式主要有哪些？
通过幼儿园健康教育活动，您希望幼儿哪些方面得到发展？
您更重视阅读哪些幼儿健康教育方面的知识?
您对幼儿园健康教育开展还有哪些建议或想法？
您身边或您本人有无健康教育类资源，可进幼儿园开展讲座？
调查结束，再次感谢您的支持！