健康管理中心职工慢病问卷调查

1. 姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 年龄：

4. 所属职业类别

医师护理第三方

5. 您患有哪些疾病

高血压病冠心病糖尿病空腹血糖受损糖耐量异常脑梗塞脑出血其他慢性疾病以上均无

6. 是否有以下高危结节

乳腺结节4A以上甲状腺结节4A以上高危肺结节以上均无

7. 是否有手术史

甲状腺手术史乳腺手术史妇科手术史（剖腹产及人流出外））肺部手术史肝脏手术史冠脉支架植入术其他无手术史

8. 是否有肿瘤病史（经病理确诊的良恶性肿瘤）

甲状腺肿瘤乳腺肿瘤肺癌肝癌结肠癌肾癌其他部位肿瘤无肿瘤病史

9. 您目前的体重（公斤）：

10. 您最近的BMI（体重（㎏）/身高/身高（M））：

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