康选28天减脂训练营报名问卷

第一步，填写报名问卷；

第二步（9.9元28天持钜奖），

坚持群内打卡28天，领取9.9元的满勤奖励

（缺卡无效！缺一天都不行！）；

第三步（9.9元瘦身领跑者奖），

评选减脂前后、最佳效果的前三名9.9元享神秘好礼！

1. 姓名

2. 请输入您康选荟团长账号（便于后期9.9满勤奖发放）

3. 年龄（18岁-65岁）

4. 体重/公斤KG

5. 身高/厘米cm

6. 腰围/厘米

（非必填项，但想要瘦身领跑奖必须要！）

7. 您的性别

女♀男♂

8. [减脂前]身材图片

（非必填项，但想要瘦身领跑奖必须有！）

选择文件

9. 有无以下疾病史[多选题]

高血压高血脂痛风脂肪肝多囊卵巢综合症胃部疾病三个月内进行中大型手术中重度抑郁症及其他精神疾病孕期或手术流产后三个月内肝脏或肾脏功能受损胰腺功能受损一型糖尿病二型糖尿病，血糖未用药控制好身体健康，无任何影响减脂的疾病其他，请详细写明疾病情况

10. 是否正在用药

不在用药正在用药（请具体说明治疗疾病及用药名称）

11. 有无减肥史

无减肥经历，第一次参与减肥近3个月有减肥史使用过3种以上减肥方法

12. 三餐是否规律

每天按时三餐，饮食基本规律早餐偶尔不吃或基本不吃，中晚餐基本规律三餐基本不规律，时间不固定，基本外卖应付只吃早晚餐，基本不吃晚餐

13. 是否喜欢吃主食，比如米、面、包子馒头等等

是，比较喜欢，不吃主食感觉没吃饭是，一般喜欢，有就吃没有就不吃，比较随意否，平时就不怎么吃主食

14. 平常应酬或者大餐频率如何

一周3次以上一周1-2次两周1-2次一个月1-2次或以下

15. 是否饮酒

是，平时自己也会喝一点是，只是应酬或聚餐时喝一点，平时不喝否，滴酒不沾

16. 是否有吃夜宵的习惯

是，一周3次以上是一周1-2次否，没有吃夜宵的习惯，几乎不吃

17. 每天能喝几杯水

不够800ml（一次性纸杯4杯的量）1000ml-1600ml（一次性纸杯5，8杯量）1600ml以上（一次性纸杯8杯量以上）

18. 是否有运动习惯

否，基本不运动否，偶尔动两下是，近期一直保持运动

19. 排便情况

每天都有2-3天一次3-5天一次

20. 作息时间是否规律

比较规律，一般11点前入睡不规律，常年11.30后睡觉夜班，经常通宵熬夜

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