社区居民对于老年痴呆预防的知识、态度、行为调查问卷1
尊敬的居民朋友,您好!我们正在开展老年痴呆预防相关研究,希望了解社区居民对认知症预防的了解情况和看法。您的参与对我们的研究非常重要,问卷采用匿名方式,所有信息仅用于科学研究。感谢您的配合!
1. 您的性别
男性
女性
2. 您的年龄
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
3. 您的居住地
城市
农村
4. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/大专
大专及以上
5. 您目前的职业情况
在职
退休
无业
6. 您的个人月收入
无
少于2000元
2000至4000元
4000至6000元
多于6000元
7. 您是否患过以下疾病(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
抑郁症
都没有
其他____
8. 您的家族中是否有人患过老年痴呆?
有
没有
不清楚
9. 您是从哪里第一次了解老年痴呆的?
医生
家人朋友
媒体网络
从未了解
10. 您担心自己将来会患老年痴呆吗?
非常担心
比较担心
一般
不太担心
不担心
11. 您最担心老年痴呆会影响您的哪个方面?
记忆力下降
无法生活自理
给家人添麻烦
其他影响_____
不担心
12. 如果您近一个月经常出现记忆力问题,家人会支持您就医吗?
肯定会支持
可能会支持
不确定
可能不支持
肯定不支持
13. 您身边的人对老年痴呆预防重视吗?
重视
不清楚
不重视
14. 您是否经常看到关于预防老年痴呆的宣传材料?
是
否
15. 您希望社区提供哪些老年痴呆预防服务?(可多选)
提供免费筛查
记忆力训练
健康益脑活动
营养膳食指导
开展老年痴呆预防的健康讲座
发放老年痴呆预防的宣传材料
不需要
16. 您知道附近哪里可以进行记忆力检查吗?
知道
不知道
17. 费用问题会影响您接受老年痴呆预防服务吗?
完全不影响
影响较小
有一定影响
影响较大
完全影响
18. 您知道什么是老年痴呆
吗?
正常衰老的过程
一种只影响记忆力的疾病
一种影响记忆、语言、行为和日常生活的疾病
不知道
19. 您知道哪些老年痴呆的早期症状?(可多选)
经常忘记近期发生的事情
找词困难
判断力下降
情绪变化大
迷路或方向感差
不知道
20. 您认为老年痴呆预防的最佳时期是?
出症状后
中年期开始
老年期开始
任何时候都可以
不知道
21. 以下哪些活动可以帮助预防老年痴呆?(可多选)
定期进行体育锻炼
学习新技能
保持社交活动
多吃鱼类坚果
不知道
22. 以下哪些是老年痴呆的危险因素?
高血压
受教育程度
糖尿病
吸烟
听力损失不及时治疗
肥胖
抑郁症
头部外伤
过量饮酒
不知道
23. 哪组食物对预防老年痴呆
有帮助?
香肠腊肉
坚果、鱼类和蓝莓
只吃素食
猪肉牛肉
不知道
24. 老年痴呆可以通过药物完全治愈吗?
可以
不确定
不可以
25. 您认为中老年人有必要了解老年痴呆预防知识吗?
有必要
没必要
26. 您觉得自己能够坚持健康的生活方式来预防老年痴呆吗?
能
不能
27. 如果社区提供老年痴呆预防知识讲座或活动,您愿意参加吗?
愿意
不愿意
28. 您愿意接受认知功能早期筛查吗?
愿意
不愿意
29. 如果记忆力出现问题,您会及时就医吗?
会就医
不会就医
30. 您平均每周进行体育锻炼多少次?
每天
每周3-4次
每周1-2次
偶尔
从不
31. 您食用鱼类和坚果的频率?
每天
经常
有时
偶尔
从不
32. 您目前是否进行社交活动?
每天
每周多次
每周1次
偶尔
从不
33. 您目前是否进行智力活动(如阅读、下棋、打麻将)?
每天
经常
有时
偶尔
从不
34. 您目前是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
重度吸烟
35. 您平均每周饮酒的频率是?
从不饮酒
1-2次
3-4次
5-6次
每天都喝
36. 您平时是否关注自身血压、血糖和血脂的控制情况?
关注
不关注
37. 我认为患有老年痴呆的人是家庭的负担
是
否
38. 我认为患有老年痴呆的人应该被隔离
是
否
39. 我认为患有老年痴呆的人是危险的
是
否
40. 如果我被诊断患有老年痴呆,我会感到羞耻
是
否
41. 如果我被诊断患有老年痴呆,我会隐瞒病情
是
否
42. 如果我被诊断患有认老年痴呆,我担心被他人歧视
是
否
43. 如果我被诊断患有老年痴呆,我担心失去朋友
是
否
44. 我愿意与老年痴呆患者成为朋友
是
否
45. 您认为社会对老年痴呆患者的态度如何?
包容
不包容
关闭
更多问卷
复制此问卷