戒欺健康自测指南（男士）

为更好地检测您的身体情况，请如实勾选。

本表仅做参考，若有身体不适，请尽快咨询医生，遵医嘱治疗。

问卷末尾有关于不良习惯的自检，也请一并勾选。

健康＝好习惯+时间，疾病=坏习惯+时间

1. 姓名

2. 年龄（周岁）

3. 常住地（省市，以便了解居住环境）

4. 自诉（目前最想改善的亚健康问题）

5. 舌像照片（可参考样图）

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6. 疾病史

高血压糖尿病高血脂痛风脂肪肝肾炎乙肝大三阳小三阳贫血肺结节甲状腺结节甲亢甲减胃炎支气管炎肾结石肝硬化前列腺炎肿瘤、癌症其他疾病以上均无

7. 【阴虚】情况

形体消瘦口燥咽干两颧潮红嘴巴起皮易饥饿小便短黄大便干结舌质红眼睛干涩脚心发热心口烦热潮热手足脱皮手心发热睡觉出汗皮肤干燥心慌心悸以上均无

8. 【湿气】情况

身体困重大便稀腹胀腹泻头脑昏沉面部长痘大腹便便嗜睡口腻不渴吃饭不香恶心阴囊潮湿耳内潮湿肌肉酸痛关节酸胀小便浑浊头发油腻打鼾舌苔厚腻湿疹皮肤瘙痒脸上出油前胸后背长痘虚胖以上均无

9. 【肝胆】情况

饮酒头晕头顶痛头两侧痛眼花指甲凹陷手抖视力减退指甲无光泽胁肋疼痛面部烘热凌晨1-3点易醒眼屎多经常叹气少腹胀痛胸胁胀闷情绪低落脸上长斑血痣增多口苦急燥易怒失眠多梦半月痕少眼底黄斑以上均无

10. 【脾胃】情况

吃得少不消化口臭肌肉无力神疲乏力浮肿便意频数肛门重坠吃水果较多久泻不止嘴巴淡齿痕舌胃下垂肠鸣腹痛打嗝嗳腐吞酸以上均无

11. 【肺部】情况

鼻炎鼻干鼻塞鼻痒鼻屎多咳嗽无痰咳嗽有痰痰粘难出凌晨3-5点易咳嗽哮喘喘息短气易感冒反复低烧流鼻血易过敏声音嘶哑喉痒喷嚏免疫力低全身酸痛恶寒发热咽喉肿痛疱疹性咽炎痰少而黄流浊涕流清涕用嗓较多以上均无

12. 【肾脏】情况

腰膝酸软畏寒肢冷骨软无力面色发黑头发干枯早生白发掉发耳鸣、耳蒙健忘精神恍惚精神不振神情呆钝小便频数清长牙齿松动动作迟缓体力衰退眼皮易肿下肢肿胀凌晨3-5点容易腹泻阳痿早泄成人早衰尿后余沥不尽备孕性欲减退夜尿频多小便失禁遗尿骨蒸潮热午后颧红以上均无

13. 【气血】情况

气短声低面色萎黄少气懒言手足麻木手心出汗脚心汗出动则汗出以上均无

14. 有无过敏史

无药物过敏食物过敏过敏原

15. 是否有长期服用的药物？

否是（简单说明，例如降压药、降糖药、甲状腺药等）

16. 是否做过手术？

否是（何种手术？简单说明，例如甲状腺切除、盲肠手术等）

17. 不良习惯自检—【饮食】

经常不吃早饭吃夜宵吃饭过饱吃饭过少常吃外卖饮食重油重盐很少吃蔬菜只吃素菜喜欢喝烫水喜欢喝凉水挑食大量吃水果常吃冰镇水果爱吃反季蔬果常吃甜食常吃蜜饯/罐头常吃油炸食品常吃腌制食品喜欢吃烧烤喜欢吃零食不爱喝水喜欢吃雪糕冷饮常吃剩饭剩菜节食减肥经常吃火锅爱喝浓茶/咖啡以上均无

18. 不良习惯自检——【睡眠】

枕头高睡得晚起得晚睡眠不足7小时睡觉不盖肚脐脚露在被子外饭后立刻睡觉蒙头睡觉湿发入睡空调开整夜趴着睡长期一个方向侧卧以上均无

19. 不良习惯自检——【运动】

入夜后剧烈运动不运动/少运动超量运动长时间游泳饭后立即运动运动后立即洗澡运动后未及时更换湿衣物以上均无

20. 不良习惯自检——【情绪】

爱发脾气焦虑担惊受怕生闷气自卑缺乏安全感伤心胆小怕事浮躁没主见性子急爱看恐怖片不喜欢与人交流过度兴奋懒惰不上进生活没动力空虚无助容易嫉妒总把错误归咎自己爱抱怨压力大生活有重大变故以上均无

21. 不良习惯自检——【起居】

房间不通风很少晒太阳住在地下室早上洗头洗澡晚上11点后洗头洗澡洗脚不擦干喜欢光脚走路有严重受寒经历很久不晒被子、枕头住房附近化工污染经常染发烫发长期吸入油烟以上均无

22. 不良习惯自检——【其他】

爱咬指甲爱咬笔杆经常玩手机游戏经常憋尿常翘二郎腿躺着看电视/玩手机抽烟说话用嗓较多用电脑过多冬天穿得少性生活不节制以上均无

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