体检方案定制问卷
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家庭医生对您的初步评估
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您的姓名：
您的性别：
男
女
请选择民族
请选择
请输入您的手机号码：
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
您目前从事的行业：
请选择
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
您的ABO血型是
A型
B型
AB型
O型
ABO血型不确定
您的RH血型是
RH阴性
RH阳性
RH不确定
您是否每年有定期做健康体检的习惯
有
无
请填写以下信息
身高（cm）
体重（kg）
您是否有性生活史
有
无
您的月经情况如何?
正常（请填写末次月经时间）
已绝经（绝经年龄）
最近3个月，您是否有以下躯体症状，如果有请进行选择?
头晕、头痛、头胀、头部压迫紧箍感
耳鸣
咳嗽、咳痰
咯血
气紧、气促、呼吸困难
胸闷、胸痛、心慌
吞咽困难、反酸
腹痛、腹胀、腹部不适
排尿异常（尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿血）
排便异常（习惯改变、粗细改变、便血等）
体重减轻或消瘦（3个月内体重减轻超过原体重的10%）
颈肩不适、活动障碍、上肢麻木
腰痛、活动受限、腿脚麻木
关节疼痛、关节僵硬受限
其他特殊不适
以上均无
您是否有过敏史
药物过敏史（如青霉素、头孢霉素等）
食物过敏史（如芒果、鸡蛋等）
以上均无
您既往是否有过以下健康问题
慢病史（糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症等）
心脑血管意外（冠心病、脑梗塞等）
恶性肿瘤病史
经常性感冒
其他疾病史
以上均无
您是否有手术史
无
有
您是否有外伤史
无
有
您是否有输血史
无
有
您是否有中毒史
无
有
您是否有以下传染性疾病史
乙肝
丙肝
艾滋
梅毒
结核
水痘
其他传染性疾病
以上均无
您是否有其他特殊病史
无
有
您的疫苗接种史
HPV疫苗
乙肝疫苗
流感疫苗
肺炎疫苗
带状疱疹疫苗
其他疫苗
不能详细描述疫苗接种情况
以上均未接种
您是否有过住院经历
无
有
您近期是否有使用过药物（1月内，服用包含中药，西药，其他营养补充等所有）
是
否
您是否有长期服药（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上）
是
否
您是否有长期服用营养补充剂（如维生素、益生菌、维生素D、铁皮石斛、虫草等）
是
否
您的三代以内直系亲属中（父母、兄弟姐妹、外祖父母、祖父母、叔伯、姨舅等）目前或曾有以下明确诊断的疾病
高血压
糖尿病
高脂血症
痛风（高尿酸血症）
心肌病
心脑血管意外（如冠心病、心肌梗塞、脑卒中）
哮喘、慢阻肺（慢性支气管炎、肺气肿）
恶性肿瘤
精神心理疾病
其他疾病家族史
以上均无
日常饮食习惯
饮食清淡
重油重盐
喜油炸烧烤类
喜甜食
喜各类包装食品
日常饮用习惯
茶
白开水
咖啡
饮料
鲜榨果汁
奶茶
其他
日常运动习惯
几乎每天运动
每周至少3-5次规律运动（150分钟以上）
每周少于3次运动（少于75分钟）
偶尔运动
日常家务劳动
静坐为主
日常运动方式
周期性运动:快走、慢跑、游泳等
球类（乒乓球、羽毛球、网球等）
拳操类:太极拳、八段锦等
小负荷力量训练
其他:瑜伽、普拉提等
入睡时间
22点前
22点-24点
0点-凌晨2点
凌晨2点后
日常睡眠情况
睡眠好
入睡困难
多梦
易醒
早醒
日常吸烟习惯
不吸烟
吸烟
吸二手烟
已戒烟（不吸烟1个月以上）
日常饮酒习惯
经常饮酒
偶尔饮酒
几乎不饮酒
已戒酒
您本人比较关注的健康问题是?
慢性病
心脑血管病
肿瘤
心理健康
其他
暂无关注的问题
您更关注谁的健康问题
父母
爱人
自己
子女
一家人
体检后，您期望得到怎样的服务 （请选择您认为最需要的3项））
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