静宁县宫颈癌风险问卷调查
尊敬的女士
:
您好!为了全面了解宫颈癌相关风险因素,更好地为您提供健康服务,现邀请您参加本次问卷调查。问卷内容将严格保密,调查完全遵循自愿原则,若您同意参与,请
开始回答题目内容。
姓名:
民族
请选择
居住地:
乡镇:
请选择
村(社区):
身份证号:
年龄:
联系电话:
您的最高学历:
小学及以下.
初中.
高中/中专/技校.
大学本科.
研究生及以上.
目前婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
1您的首次性生活年龄是否小于18岁.
是
否
2截止目前性伴侣是否2个及以上?
是
否
3.您第一次怀孕的年龄(周岁).
未怀孕
≤18岁
19-24岁
≥25岁
4.您是否流产过≥2次.
是
否
5.您生育的孩子数量.
0个
1-2个
≥3个
6.您是否长期(半年及以上)口服避孕药.
是
否
7.您是否已经接种HPV疫苗.
是
否
8.您是否每周吸烟≥3天.
是
否
9.您在过去1年内是否有反复阴道炎的病史?
是
否
10您三年内是否接受过宫颈癌筛查且结果正常?
是
否
不确定
11.您的母亲或姐妹是否患过宫颈癌?
是
否
不清楚
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