托班新生入学家长问卷调查表

尊敬的家长：  
您好！为帮助孩子更好地适应托班生活，请您如实填写以下信息。我们将严格保密，并据此提供个性化照护支持。感谢您的配合！  
一、家庭基本信息
父亲姓名：
电话：
母亲姓名：
电话：
紧急联系人（非父母）：
关系：
电话：
2. 接送人名单（请列出可接送孩子的亲属）：
二、家庭养育环境
1. 1）白天主要照料者：
2）同时照料幼儿的成人数量：
2.分娩情况（选填，仅供教师了解发展背景）： 分娩方式：
3. 电子产品使用：
2）主要用途：
三、儿童能力与习惯
1. 如厕能力：是否会主动表达大小便需求？
2）目前是否使用尿布？
3） 是否有“阿贝贝”（安抚物）？若有请说明（如玩偶、毛巾等）：
4）是否需带到托班？
2. 进饮能力：会使用开口杯喝水吗？
3. 用餐能力：孩子是否左撇子？
2）独立使用餐具情况：
3）进食速度：
4）是否需要围兜？
5）挑食/饮食禁忌：
6） 其他需求：
4. 午睡习惯 ：通常午睡时长（小时）：
2） 入睡是否需要特殊安抚？
3） 睡眠是否有固定仪式（如听故事、抱玩偶）？
5. 专注力表现： 孩子能否独立完成以下活动？ 玩积木/拼图
听绘本故事
自主进食
2） 易分散注意力的干扰物：
四、健康与安全
1. 是否有食物/药物/物品过敏？
2） 食物过敏源（请务必详细填写，关系供餐安全）：
3） 药物：
4） 其他（如花粉、尘螨）：
5） 若对餐具材质（如不锈钢/塑料）过敏也请说明：
2. 特殊健康状况：是否患有哮喘、癫痫、心脏病等需关注的疾病？
2） 近期是否需定期服药？
五、家庭教养与期望
1. 入托主要原因（可多选）：
2. 您最关注孩子哪方面发展？
3. 其他需要告知老师的事项（如分离焦虑表现、特殊喜好、恐惧的事物等）：
幼儿姓名：
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