连南三江镇慢性共性病调研问卷

第一部分：基础信息

1、您的性别?（）

A. 男B. 女

2、您的年龄段?（）

A. 18岁以下B. 18~30岁C. 30~40岁D. 40~50岁E. 50~60岁F. 60~70岁G. 70岁以上

3、您所从事的职业?（）

A. 学生B. 教师C. 医务工作者D. 个体商户E. 公务员、机关人员F. 工人G. 其他

4、您的民族?

A.汉族B.瑶族C.其他:

5、身高（cm），体重（kg）

第二部分:具体调研

6、您希望通过什么渠道获得慢性病相关知识?（可多选）（）

A. 学校B. 社区派发传单或开展讲座C. 有专门的慢性病管理机构进行科普D. 社区医院E. 网络、电视广告F. 其他

7、您患有哪一或哪些慢性病呢?（可多选）（）

A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 慢性支气管炎/哮喘E. 原发性骨质疏松F. 类风湿性关节炎G. 慢性肾功能障碍H. 单纯性肥胖I. 慢性腰痛J. 僵直性脊椎K. 其他:🈚

8、您患病的时间大约是?（）

A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上

9、您目前针对所患慢性病是否用药?（）

A. 是，正在规律用药B. 是，但用药不规律C. 否，从未用药

10、您首次被诊断出患有慢性病是通过什么方式?（）

A. 身体不适，去大医院看病B. 身体不适，去社区诊所或街道卫生部门看病C. 自己通过网络查找诊断D. 凭自己或家人的经验判断E. 体检报告显示患有慢性病F. 不清楚

11、您一般多久进行一次体检?（）

A. 半年一次B. 一年一次C. 几年一次D. 只有工作或学习单位组织体检时才进行体检E. 从不体检

12、您多久运动一次?（）

A. 几乎每天都有B. 一周一次C. 半个月一次D. 一个月一次E. 基本不做运动，能不动就不动

13、您平常的睡眠时间大约在多少小时?（）

A. 6小时以下B. 6~7小时C. 7~8小时D. 8~9小时E. 9小时以上

14、您平时最常进行的运动方式是什么?（可多选）（）

A. 有氧运动，如跑步、游泳、骑自行车B. 力量训练，如举哑铃、俯卧撑、仰卧起坐C. 柔韧性运动，如瑜伽、普拉提、拉伸运动D. 球类运动，如篮球、羽毛球、乒乓球E. 休闲运动，如散步、广场舞F. 几乎不运动

15、您现在是否吸烟?（）

A. 是的，每天都吸（每天至少一支）B. 是的，但是不是每天都吸（达不到每天至少一支）C. 以前吸烟，现在不吸D. 从不吸烟

16、您现在是否饮酒?（）

A. 是的，经常饮酒（每周至少一次）B. 是的，偶尔（达不到每周至少一次）C. 以前饮酒，现在不饮D. 从不饮酒

17、您平均每天的睡眠时间大概是多久?睡眠质量如何?（）

A. 每天睡眠7-8小时，睡眠质量好，入睡快且无多梦、易醒情况B. 每天睡眠6-7小时，睡眠质量一般，偶尔多梦或易醒C. 每天睡眠5-6小时，睡眠质量较差，经常多梦、易醒D. 每天睡眠不足5小时，睡眠质量差，入睡困难且多梦易醒

18、您每周进行体育锻炼的频率和时长是多少?（）

A. 每周5次及以上，每次30分钟以上，常打太极、散步。B. 每周锻炼3-4次，每次20-30分钟，以慢走、做简单健身操为主。C. 每周锻炼1-2次，每次10-20分钟，偶尔简单伸胳膊、踢腿或慢走。D. 几乎不锻炼，日常活动量少。

健康素养评估表

一、信息获取能力（9个条目）

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