娄烦县学校农村留守儿童调查问卷

亲爱的同学：
你好！为客观、全面的了解并分析娄烦县县农村留守儿童的生活、学习及心理情
况，优化农村留守儿童救助保护机制，为留守儿童创造一个健康的成长环境，特开展此问卷调查。本次问卷不记名，所得结果仅用于学术研究，请你结合自身的实际情况如实填写，你的回答将会被严格保密，仅用于统计分析。感谢你的参与和配合，谢谢！
1.您目前的户籍所在地属于娄烦县的哪个乡镇？
2. 您的年龄是否不满16周岁？
3. 父母外出务工情况（若选“双方均外出务工”，跳转至第5题；若选“一方外出，一方留家”，跳转至第4题；若选“无外出务工”，跳转至第6题）：
4. 若父母一方留家，留家的父亲/母亲是否因重病、重残等原因丧失监护能力？（跳转至第6题）
5. 父母外出务工时限是否连续达3个月以上？
6. 您当前是否能与父母正常共同生活？
7、你的性别为：（ ）
8、你的年龄为：（ ）
9、你是否为独生子女：（ ）
10、你留守的时间为：（ ）
11、监护人是你的（ ）
12、监护人实际对你承担的责任有哪些（多选）（）
13.监护人的文化程度（ ）
14.监护人与你的关系怎样？（ ）
15、你与父母多久联系一次：（ ）
16、父母不在身边对你造成的主要影响（ ）（可多选）
17、在校交友数量（ ）
18、学校有没有开设心理课（ ）
19、你对学校的感受（ ）
20、自我性格评价（ ）（可多选）
21、你对参与集体活动的态度为：（ ）
22、你是否感到孤独：（ ）
23、父母外出后你的情绪状态为：（ ）（可多选）
24、你每周自己主动学习的时间大约是（单选）
25、你的老师做家访的次数（）
26、学习方面遇到困难主动找谁帮助？（ ）
27、你觉得老师对你的关怀情况怎样？（ ）
28、你认为目前学习压力大吗？（ ）
29、你是否热爱学习？（ ）
30、 你当前的学习成绩水平为：（ ）
31、父母外出打工期间，有没有受到欺负或人身伤害？（ ）
32、被别人欺负或伤害的原因是（ ）
33、学校多久召开一次安全教育主题班会（ ）
34、家长是否向你普及过安全教育知识（ ）
35、上下学路上是否感觉有安全问题（ ）
36、你遇到困难后的求助方式为：（ ）
37、你对当地政府采取的留守儿童帮扶措施了解程度为：（ ）
38、你参加政府或社会组织为你们举行的心理辅导、安全教育和情感关怀活动情况为： ()
39、你享受过哪些经济救助与保护：（）
40、你享受过何种医疗救助情况：（）（可多选）
41、你享受过何种教育就救助：（）（可多选）
更多问卷 复制此问卷