一、患者一般资料

1.您的性别：
2.您的年龄段：
3. 居住地
4.婚姻
5.文化程度
6.病程
二、患者信息超载
1.关于如何管理雄脱的建议太多，我不知道该遵循哪一个
2、我没有足够的时间做到完全按照推荐意见去管理雄脱
3、我甚至已经到了不在乎听到有关雄脱的新信息的地步
4、我觉得没有人能做到完全按照推荐意见来管理雄脱
5、一段时间之后，有关雄脱的信息好像听起来都一样
6、我很快就会忘记我听到的关于雄脱的大部分信息
7、我听到或看到的大部分关于雄脱的内容似乎都很牵强
8、我感觉我接收到的雄脱信息太多了，超出了我想了解的内容
三、恐惧疾病进展量表
1.担心疾病会进展
2.在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
3. 害怕疼痛
4.担心可能影响今后的工作
5.有一些症状(比如心跳加快，胃痛等)
6.担心我的孩子会传染这个疾病
7.担心今后的活动和日常生活要依靠陌生
8.担心以后不能追求我的爱好
9.担心疾病过程中会有一些大的治疗
10.担心治疗和药物会损毁我的身体
11．担心如果我发生什么家庭会怎么样
12．担心今后不能再继续工作了
四、疾病不确定感（MUIS）
1.我不知道自己出了什么毛病
2.我有许多问题(或疑问)，得不到确定答案
3.我不确定自己的病情是变好还是变坏
4.我不知道我会不舒服到什么程度
5.医护人员对我的病情解释得不够清楚
6.我清楚每一项治疗的目的
7.我了解疼痛与我病情变化的相关性
8.我的症状任持续不稳定，变化无法预测
9.我了解医护人员对我解释的每件事情
10.医生说的话都模棱两可
11.我接受的治疗非常复杂，不易了解
12.我不知道我所接受的治疗或服用的是否药物有效
13.医院有许多不同的工作人员，我不清楚他们各负责什么样的工作
14.由于我的病情变化莫测难以预料,我无法计划未来
15.我的康复过程不稳定，时好时坏
16.我不清楚出院后，将如何处理自己所忧虑的问题
17.关于我的病情有许多不同的说法
18.我的检查结果报告前后不一致
19.我不知道下一步会发生什么事情
20.我所接受的治疗是不是有效还没确定
21.很难确定要多久之后，我才自己可以照顾自己
22.因为治疗的原因,我能做和不能做的事情总在变化
23.我目前接受的治疗，成功率很高
24.医生没有给我一个明确的诊断
25.医生和护士的说明很简单，我可以听得懂
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