病区基建设施改造前需求调查表
调查目的:全面评估病区基建设施跌倒风险点，为改善环境致跌因素降低跌倒发生率来提供依据。
调查范围:所有病房及公共区域（重点:卫生间、走廊、床边路径）
填表人:[医护人员 / 患者 / 家属]
一、卫生间区域（病房内及公共卫生间） 调查项目现状描述/选择(请✓)
1.门
向外开
向内开
开关顺畅
开关过紧
无门槛
有门槛
1. 有门槛(高约___cm)
门宽足够(＞80cm)
门宽不足(＜80cm)
锁具简单易开
锁具复杂
内侧有紧急解锁
内侧无紧急解锁
2.地面
材质防滑性好
材质光滑易滑
干湿区过渡平整
干湿区有高差/不平
地面完好
地面有破损/坑洼
地砖接缝平整
地砖接缝深/不平
配有防滑垫
无防滑垫
防滑垫完好
防滑垫破损/移位
3.扶手(马桶旁)
无扶手
有扶手
位置:左侧
位置:右侧
位置:双侧
高度: 合适
高度: 过高
高度: 过低
4.马桶
马桶旁空间足够转身
马桶旁空间空间狭小
厕纸架位置:易取用
厕纸架位置:需扭转身体
厕纸架位置:够不着
5.紧急呼叫装置
无
有
类型：按钮
类型：拉绳
位置: 马桶旁及淋浴旁位置可，容易触及
位置: 马桶旁及淋浴旁位置不佳，不易触及
拉绳长度: 足够倒地
拉绳长度: 不够长
按钮:醒目易按
按钮:不够醒目隐蔽/ 难按
状态: 正常
状态: 损坏
6.照明
主灯亮度足够
主灯昏暗
开关位置:进门易触
开关位置:进门需摸黑进入
有夜间感应地脚灯
无夜间感应地脚灯
灯具老化
灯具闪烁
7.通风与干湿分离
排风好，干燥快
排风差，潮湿
有有效干湿分离(淋浴门/浴帘)
干湿分离无效
水外溅无干湿分离
8.空间与布局
空间适中
空间狭小
转身/使用助行器/轮椅方便
转身/使用助行器/轮椅困难
无障碍物
有障碍物
储物空间足够
储物空间不足
家具边角尖锐
家具边角圆滑
二、床边至卫生间路径
调查项目现状描述/选择(请✓)
1.路径通畅性
通畅无阻
有障碍物
距离合理
距离过长
2.路径地面
平整完好
地面有破损
不平有高差
门槛
地毯平整地毯边缘翘起/卷边
3.路径照明
1. 亮度充足均匀
局部昏暗
2. 有夜间感应地脚灯
无夜间感应地脚灯
3. 开关位置方便
开关位置不便
4.床边设施
1. 床头灯开关易触及
床头灯开关不易触及
2. 床头呼叫铃易触及
床头呼叫铃不易触及
床头呼叫铃位置不佳
3. 床栏使用方便
床栏使用不便
5.三、公共区域（走廊、护士站、公共卫生间等）
调查项目现状描述/选择(请✓)
1.走廊
走廊两侧有扶手
走廊两侧无扶手
2. 走廊地面干燥
走廊地面易湿滑
3.地面警示标识
湿滑警示标识清晰、及时放置
湿滑警示标识清晰不清、未及时放置
湿滑警示标识缺失
高度变化处(门槛/台阶)有警示标识
高度变化处(门槛/台阶)无警示标识
四、开放性问题
1.除表格列出的，病区里还有哪些地方最容易导致跌倒?（请描述具体位置和原因）
2.对改善如厕安全最迫切需要改造的1-3项基建内容是什么?为什么?
2.是否需要改善为折叠门？ 其他改善病区安全的意见或建议?
填表说明:
1.客观填写:请根据您的实际观察、使用体验或专业知识填写。
2.“现状描述/选择”:请在符合情况的预设选项前打勾(✓)。
3.请务必详细描述您观察到的具体问题现象（例如:哪个位置的门槛多高、扶手具体在什么位置、灯开关具体在哪里不方便、地面何时何处易湿滑等），并尽可能提出具体、可行的改造建议（例如:建议在XX位置加装XX类型的扶手、建议将开关移至XX位置、建议更换XX区域的地砖为防滑型、建议增加XX设施等）。描述越具体，改造越精准。
填表说明:
1.客观填写:请根据您的实际观察、使用体验或专业知识填写。
2.“现状描述/选择”:请在符合情况的预设选项前打勾(✓)。
3.请务必详细描述您观察到的具体问题现象（例如:哪个位置的门槛多高、扶手具体在什么位置、灯开关具体在哪里不方便、地面何时何处易湿滑等），并尽可能提出具体、可行的改造建议（例如:建议在XX位置加装XX类型的扶手、建议将开关移至XX位置、建议更换XX区域的地砖为防滑型、建议增加XX设施等）。描述越具体，改造越精准。
位置/房间号:__________
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