防溺水情况调查表

1. 学生姓名
2. 家庭住址
3. 所在村委会或居委会
4. 是否会游泳
5. 暑期父母两方都在身边？
6. 暑期父母一方在身边？
7. 留守儿童，暑假一起生活的监护人及关系
8. 家庭居住附近是否有河流、水库、池塘等，及其名称
9. 家长姓名
10. 家长联系电话
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