关于自闭症儿童关爱与支持需求的调查问卷

1. 儿童的性别

男女

2. 儿童的年龄：

3岁以下3-6岁7-12岁13-18岁

3. 您与儿童的关系

父母/监护人亲属特教教师康复医疗师其他

4. 儿童的语言发育情况

未开口说话仅能说单字/短句能交流但逻辑较弱接近同龄儿童水平

5. 儿童是否常出现以下社交行为

回避与他人的眼神接触很少主动与同伴互动难以理解他人情绪表情很少分享玩具或感受对他人呼唤无反应其他

6. 儿童是否存在重复刻板行为

反复转圈/摆手坚持固定的生活流程是特定物品有强烈的依恋重复排列物品其他

7. 儿童对感官刺激的敏感程度

对声音过度敏感（如害怕吹风机声）排斥特定材质衣物（如毛毯）对光线异常反应（如避光或凝视光源）对触觉刺激抗拒（如拒绝拥抱）无明显敏感其他

8. 儿童是否在特殊教育学校或普通学校就读

特殊教育学校普通学校未入学其他

9. 儿童是否接受过自闭症相关干预治疗

行为干预言语语言治疗感觉综合训练社交技能训练未接受过其他

10. 您认为儿童目前最需要的教育支持是？

个性化教育方案辅助沟通工具融合教育环境支持特教教师资源配备课后康复辅导其他

11. 家庭在照护儿童过程中面临的最大困难是？

经济压力时间精力不足缺乏专业照护知识家庭成员心里压力大社会接纳度低

12. 您是否需要以下家庭支持服务

家长照护技能培训心理疏导与咨询经济援助申请指导临时照护家庭互助小组

13. 您对现有社区提供的自闭症儿童服务满意度如何？

非常不满意不太满意一般较满意非常满意

14. 您认为社会对自闭症儿童的接纳程度如何？

普遍存在歧视与误解接纳度低，需要科普一般接纳度较好非常包容

15. 您希望社会为自病症儿童提供哪些支持？

公共场所无障碍设施社区融合活动就业技能培训公共认知科普宣传交通出行便利支持

16. 您是否了解当地自闭症儿童援助政策

完全不了解了解一点比较了解非常了解

17. 儿童是否接受自病症相关评估或复诊

定期偶尔从未

18. 您认为医疗系统对自闭症儿童的支持缺口是？

诊断资源不足康复机构资质参差不齐医保覆盖范围有限缺乏跨学科诊疗团队

19. 儿童是否具有其他共患病

是（具体___）否

20. 您的家庭月收入为？

5000元以下5000-10000元10000-20000元20000-30000元30000元以上

21. 您是否愿意参与后续的关爱支持活动

愿意（联系方式_____）不愿意

22. 您对自闭症儿童关爱服务的其他建议

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