达州市社区老年慢病患者的照护需求及服务缺口调查问卷

尊敬的老年朋友,您所提供的信息对我们至关重要。我们将严格保密您的个人信息,所有数据仅用于统计分析。请您根据实际情况放心填写,您的意见和建议将对我们的工作起到关键作用。

一、基本信息登记表
2. 年龄:
3. 性别:
4. 慢病类型(可多选):
5. 5. 患病时长_______年
6. 居住状况:
7. 医保类型:
8. 月收入范围:
9. 子女外出务工:
二、照护需求评估(多维度量化)
(一)医疗护理需求
1A.是否需要定期上门巡诊(医生)
1B.(接上题)是否满足
2A.是否需要定期上门护理(护士)
2B.(接上题)是否满足
3A.是否需要慢病用药指导
3B.(接上题)是否满足
4A. 是否需要康复训练指导
4B.(接上题)是否满足
5A. 是否需要营养知识指导
5B.(接上题)是否满足
6A. 是否需要疾病健康教育
6B.(接上题)是否满足
7A. 是否需要急救技能指导
7B.(接上题)是否满足
24. 8. 其他医疗需求(请注明)______
9. 对于医疗护理服务的期望频率 :
10.目前是否定期进行慢病相关医疗检查 :
(二)生活照料需求
1A.助餐/送餐服务
1B.(接上题)是否满足
2A. 助浴/个人清洁协助
2B.(接上题)是否满足
3A. 家务协助(清洁购物)
3B.(接上题)是否满足
4A. 购物协助
4B.(接上题)是否满足
5A. 出行陪诊
5B.(接上题)是否满足
37. 6. 其他生活照料需求(请注明)______

(三)心理与社会支持

1.近1个月情绪状态:

2.最希望获得的支持(多选):

3.是否知晓社区心理健康服务:

4.您是否了解所在社区为老年慢病患者提供的相关服务:

5.您是否参加过社区组织的老年慢病患者相关活动:

三、服务利用与满意度

1. 社区卫生服务中心使用频率

2. 您是否使用过社区卫生服务中心 / 站提供的慢病管理服务? 若使用过,请评价对社区卫生服务中心 / 站慢病管理服务的满意度

3. 未使用社区服务的主要原因

4. 是否使用过远程健康监测设备
5.慢病药物获取难度:
6.是否有家庭医生签约:
7.是否使用过免费慢病筛查:
8.如果改善一项服务,您会优先选择:
9. 对改进服务的建议(开放题)
四、深度访谈提纲(针对重点人群)
1.“您日常照护中最困难的3件事是什么?请举例说明。”
2.“您认为社区在慢病管理上最需要改进什么?”
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