27W住院患者疼痛治疗与护理满意度调查表
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1. 科室:_________ 床号:_________ 日期:_________
1.性别:
男
女
2.年龄:
18-30岁
31-50岁
51-70岁
71岁以上
3.住院天数:
3天以内
4-7天
1-2周
2周以上
5. 4.疼痛原因（可多选）:□术后疼痛 □疾病本身 □心理性疼痛 □其他_________
5.护士是否教您如何自我评估疼痛?
是，详细指导
简单说明
否
6.疼痛最严重时的程度（0-10分）:
0（无痛）
1-3（轻度）
4-6（中度）
7-10（重度）
7.疼痛对日常活动（如睡眠、饮食）的影响:
无影响
轻度影响
中度影响
严重影响
8.医护人员及时评估疼痛
1
2
3
4
5
9.止痛措施的有效性
1
2
3
4
5
10.止痛药物的起效速度
1
2
3
4
5
11.医护人员解释疼痛原因及治疗方案
1
2
3
4
5
12.护士对疼痛的关心程度
1
2
3
4
5
13.疼痛缓解后的随访频率
1
2
3
4
5
14.对疼痛管理的整体满意度:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
15.您希望通过哪些形式了解疼痛知识?（多选）
宣传手册
视频讲解
护士一对一指导
病友分享会
16.是否愿意向他人推荐本院疼痛治疗服务?
愿意
不确定
不愿意
17. .您对改善医院疼痛管理还有哪些建议?
感谢您的耐心填写！祝您早日康复！
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