妊娠期恶心呕吐的调查问卷

亲爱的准妈妈:

       您好!怀孕是一段充满喜悦与期待的奇妙旅程,但同时也可能伴随着一些不适,比如妊娠期恶心呕吐,这是许多准妈妈在孕期都会面临的常见问题。我们发起这次调查问卷,是希望能深入了解您在孕期经历恶心呕吐的具体情况。您填写的每一项内容对于我们有着非常重要的意义,通过收集和分析这些信息,我们能够进一步把握妊娠期恶心呕吐的特点,进而总结临床经验,以便为您和其他孕妈妈们提供更贴心、更个性化的孕期关怀和建议。请您放心,我们会严格保护您的隐私。问卷采用匿名形式,您填写的所有信息都将被妥善保存,仅用于本次医学研究,绝不会泄露给任何无关的第三方。此次问卷的填写大约需要5-10分钟。

       在填写问卷的过程中,请您尽量根据实际情况进行回答。如果您在过去一段时间内有妊娠期恶心呕吐的经历,回忆的时间范围可以重点放在最近几周,这样能保证信息的准确性。要是遇到一些不太确定的问题,您可以凭借自己的大致印象填写。感谢您的支持与配合!

                                                                                                                                      ——广东省妇幼保健院越秀产科

一、基本信息
1.这是您第——次怀孕
2.目前您怀孕——
3.您的身高是——cm
4.您孕前的体重是——Kg
5.您目前的体重是——Kg
6.您孕前会时常出现恶心呕吐吗?
二、PUQE评估表(妊娠期恶心呕吐专项量化评分)
请根据您的实际情况进行填写。
1.过去24小时内感到恶心或胃部不适的时间有多长?
2.过去24小时内有无呕吐及次数?
3.过去24小时内有多少次作呕或干呕而没有吐出任何东西?
三、HELP评估表(妊娠剧吐水平预测)
请根据您的实际情况进行填写。
1.您绝大多数时间的恶心程度
2.您每天平均的呕吐频率
3.您每天平均的作呕、干呕次数
4.相比于治疗之前,您小便/排尿情况
5.您服药后1小时或不服药情况下进食/饮水后1小时的恶心呕吐严重程度
6.由于生病,您平均多少小时不能工作/在家
7.您应对恶心呕吐和作呕的身体状况
8.您进食/饮水的总量(一般水杯/大杯=2杯/500ml)
9.您对治疗恶心呕吐的药物可保持低剂量或耐受
10.与上周相比您症状变化
11.过去7天您的体重减少了
12.您处方中用于治疗恶心呕吐处方药的种类
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