混杂因素问卷

您是第几次来医院检查
一.遗传相关混杂因素
1.父母是否有任一方近视:
2.父母近视度数是否有任一只眼达600度?
二、环境/用眼习惯因素——学习/做作业、读纸质书或绘画等
4. 1. 过去一年中，平时(非寒暑假)每周花在做作业、读纸质书或绘画等事情上大约几小时?______
5. 2.过去一年中寒暑假期间每周花在学习/做作业、阅读纸质书籍、绘画等事情上大约几小时?______
二、环境/用眼习惯因素——电子产品使用情况
6. 1.过去一年中孩子平时每周周一到周五花在下类事情上（包括但不限于A.手机、B.PAD等平板电脑、笔记本电脑、台式电脑、C.游戏机、D.看电视）大约几小时?______
7. 2.过去一年中孩子平时每周周末花在下类事情上（包括但不限于A.手机、B.PAD等平板电脑、笔记本电脑、台式电脑、C.游戏机、D.看电视）大约几小时?______
8. 3.过去一年中孩子寒暑假期间每周花在此类事情上大约几小时?______
三、睡眠相关
9. 1.平均每天睡眠时长约_____小时?
2.睡觉时是否开灯（含台灯）?
四、 户外活动情况
11. 1.平时每周在学校户外活动时间________小时?
12. 2.平时每周在学校以外的户外活动时间_________小时?
13. 3.暑假时平均每周户外活动时间________小时
14. 4.寒假时平均每周户外活动时间________小时
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