近视相关危险因素调查问卷及用眼习惯问卷
1. 小朋友的姓名：
2. 孩子是否爱吃甜食
是
否
不知道
3. 孩子每周户外时间
几乎没有户外时间
5-10小时（平均每天1-1.5小时）
10-20小时（平均每天1.5-3小时）
30-40小时（平均每天3-6小时）
40-60小时（平均每天6-8.5小时）
＞60小时（平均每天8.5小时以上）
4. 父母受教育程度
本科
硕士
博士及以上
其他
5. 是否早产（孕周＜37周）？
是
否
不知道
6. 在过去三个月里，平均每周近距离用眼时间（上课＋写作业时间）？
＜30小时（大概平均每天＜4小时)
30-40小时（大概平均每天4-6小时）
40-50小时（大概平均每天6-7小时）
50-60小时（大概平均每天用眼7-8小时）
60-70小时（大概平均每天用眼9-10小时)
＞70小时（平均每天用眼＞10小时）
7. 读书姿势是否标准
标准
写字是向左边歪头(左边离桌子更近）
写字是向右眼歪头（右边离桌子更近）
在床边看书/写字
读书距离过近（＜30cm)
8. 在过去三个月里，平均每周使用电子产品时间（除网课以外的看电视、电子游戏时间）
从来不用
＜10小时（大概平时每天＜1.5小时）
10-20小时（大概平均每天1-3小时）
20-40小时（大概平均每天3-6小时）
＞40小时（大概平均每天＞6小时）
9.
在过去三个月里，平均每周近距离用眼兴趣班时间（例如：弹钢琴、画画、下国棋、玩乐高等需要近距离用眼的爱好）
＜10小时（大概平均每天＜1.5小时）
10-20小时（大概平均每天1-3小时）
20-40小时（大概平均每天3-6小时）
＞40小时（大概平均每天大于6小时）
10. 在过去三个月里，平均每周在户外接受光照时间?
几乎没有户外时间
5-10小时 （平均每天1-1.5小时）
10-20小时（平均每天1.5-3小时）
30-40小时（平均每天3-6小时）
40-60小时 （平均每天6-8.5小时）
＞60小时（平均每天8.5小时以上）
11.
使用何种浓度的低浓度阿托品?
未使用
0.01%
0.02%
0.35%
0.05%
1%
12.
使用低浓度阿托品的方式/频率?
未使用
隔天早上一次
隔天晚上一次
晚上一次
晚上两次
早上一次
早晚各一次
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