西昌医学高等专科学校农村居民慢性病防控需求调查问卷

您好！为了解我州农村居民慢性病防控需求，为卫生行政部门提供慢性病防控政策建议，西昌医专组织师生开展本次调研。本问卷匿名填写，所有信息仅用于研究分析和政策建议，请您根据实际情况放心作答。感谢您的支持与配合！
一、个人基本信息
1.您的性别:
2. 2.您的年龄是______岁
3. 3.您目前居住的在:安哈镇上乡村____组 
4.您是否患有以下慢性病（可多选）:

二、一般体检信息

5. 5.您的腰围为______厘米。
6. 6.您的收缩压为______mmHg，舒张压为______ mmHg。
7.
7.您的身高为______ cm，您的体重为______ kg
三、知信行调查
8.您是否接受过乡村基本公共卫生服务中的慢性病管理服务?
9.您接受慢性病管理服务的主要方式是（可多选）:
10.您最想了解的慢性病防治健康知识内容是什么?
11.您目前的吸烟情况是?
12.您目前的吸烟情况是?

13.您目前最想解决的健康问题是？

14.您最希望村卫生室增加哪些慢性病治疗管理方面的服务？

15.您最希望乡镇卫生院增加哪些慢性病治疗管理方面的服务？

16.您希望目前医保政策进行哪些调整？

17.您家里是否有15岁以内的小孩？

18.您家里的小孩学习有无困难？

19.您家里的小孩与同龄小孩交往有无困难？

20.您家里的小孩每天使用手机的时间为？

问卷结束，感谢您的支持与配合！！
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