山区小学学生流失背景下山区留守儿童家庭结构状况调查
1.您的学校、姓名及下学期所在年级（选填。如：留山中心校，王三，5年级。填写的话，下学期我们将根据名单赠送精美礼物一份。）
2.您的性别是？
A 男
B 女
3.您的年龄是？
A 6岁以下
B 6-10岁
C 11-15岁
D 16岁及以上
4.您的家庭成员中有多少人？
5.您的家庭中是否有兄弟姐妹？
A 是
B 否
6.如果有兄弟姐妹，您是家中第几个孩子？
A 1
B 2
C 3
D 其他
7.您的当前监护人是？
A 父母
B 祖辈
C 其他亲戚
D 其他
8.您的监护人年龄是？
A 25-35岁
B 36-45岁
C 46-55岁
D 56-65岁
E 66岁及以上
9.您的监护人受教育程度是？
A 小学及以下
B 初中
C 高中
D 大学及以上
10.您的监护人健康状况是？
A 良好
B 慢性病
C 行动不便
D 需长期服药
11.家庭成员常住情况是？
A 父亲外出务工
B 母亲外出务工
C 父母均外出务工
D 父母均在家但务农/本地工作
12.您的父母工作地点距离家有多远？
A 在本村
B 在邻村
C 在县城
D 在外地
13.父母外出务工时长是？
A 每年多次回来
B 每年仅回来一两次
C 常年不在家
14.与外出父母的联系频率是？
A 每天
B 每周1-2次
C 每月1-2次
D 很少联系
15. 与外出父母的联系方式是？
A 电话
B 微信
C 托人带话
D 其他
16.与父母的交流内容是？
A 吃饱穿暖
B 安全问题
C 学习成绩
D 生活费
E 情感交流
17.您觉得父母外出打工对你学习有影响吗？
A 有很大影响，我很想他们，没心思学习
B 有一些影响，我会有点孤单
C 没什么影响
18.在家里，有人辅导你学习吗？
A 有，祖辈会辅导
B 有，其他亲戚会辅导
C 没有，我自己学
19.您的家庭经济状况如何？
A 良好
B 一般
C 较差
20.您的家庭氛围如何？
A 和谐
B 一般
C 紧张
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