留守儿童生活与情感体验调查问卷

一、基本生活小调查

1. 你每天和谁一起吃饭？（可多选）

爷爷奶奶外公外婆同学自己其他

2. 放学后你会做什么？（可多选）

写作业帮家里干活看电视和小伙伴玩不知道做什么

3. 你最喜欢家里的哪个角落？为什么？

院子里的老槐树自己的小床厨房其他（原因：）

二、情感小秘密

1. 你有没有藏起来的小烦恼？

有（比如：）没有

2. 当你难过时，会做什么让自己开心？（可多选）

画画找小动物说话踢石子偷偷哭其他

3. 如果能给爸爸妈妈打一通电话，你最想告诉他们什么？

我考了好成绩我想你们了学校的趣事其他

三、校园小日常

1. 你最喜欢的课是什么？为什么？

语文数学体育美术其他（原因：）

2. 班上有没有愿意借你橡皮的同学？

有很多有1-2个没有

3. 老师有没有夸过你？夸的是什么？

作业写得好画画漂亮帮助同学没夸过

四、小小心愿盒

1. 如果你有一盒魔法彩笔，最想画什么？

会飞的房子爸爸妈妈回家的路会说话的小狗其他

2. 学校要是能举办活动，你最想参加什么？

诗歌比赛运动会野餐会其他

3. 你希望书包里永远装着什么？

漫画书零食爸爸妈妈的照片其他

五、悄悄话时间

1. 你觉得自己哪里最厉害？

2. 如果变成一只小动物，你想变成什么？为什么？

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