同和心理来访者基本信息登记表

您好，欢迎来到同和心理。以便咨询师展开工作，这里请您配合填写咨询基本信息，感谢。
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的出生年月
4. 您的学历
5. 您的职业
6. 您的收入区间
7. 您的宗教信仰
8. 您的婚姻状况
9. 您目前的健康状态
10. 您的病史
11. 您的心理咨询史
12. 想要咨询的相关方向
13. 您目前希望咨询哪方面的问题？（简述）
14. 目前的状态对您造成了什么影响（注明影响发生的时间）
15. 您的联系电话
16. 紧急情况下可联系的重要亲属和电话
17. 您是通过哪种途径联系到我们的？
本机构咨询师承诺切实遵循咨询师职业保密原则，不随便泄露来访者的资料，保护来访者的隐私权，除非出现保密例外情况。
如果咨询师需要寻求上级督导支持，将会提前告知来访者，在来访者同意的情况下，隐藏真实信息与隐私，进行督导工作。
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